我國大病保險制度存在的問題與對策

董 雪

（山東財經(jīng)大學，山東 濟南 250002）

一、我國大病保險制度發(fā)展現(xiàn)狀

在大病保險統(tǒng)籌層次方面,有省級統(tǒng)籌也有地市統(tǒng)籌。在資金籌集方面,各地籌資標準多由當?shù)卣块T按自身情況確定,各地之間有著或多或少的差異，目前人均約為30元。在補償比例和起付線方面,補償比例一般由所處層級的地方政府制定。而在實際操作中,由于各試點大多在分段計算醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上累積結(jié)算，大病患者的具體報銷比例通常會在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上，高出大約10到15個百分點。但是各試點的起付線設(shè)置較為單一是不容忽視的問題。

二、我國大病保險制度存在的問題

（一）一些地區(qū)統(tǒng)籌層級低并產(chǎn)生一系列問題

目前我國仍有部分省份統(tǒng)籌層次偏低，這會對大病保險開展存在多個方面的影響。一是使基金使用效率低下。因為在我國現(xiàn)行制

度下,不同地區(qū)的基本醫(yī)療保險基金很難靈活使用、無法互相調(diào)撥。二是無法實現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡配置，致使三級甲等醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,密集分布在少數(shù)城市和地區(qū)。因此產(chǎn)生了向上一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人群日漸增加的現(xiàn)象，盡管上級醫(yī)療機構(gòu)比基層醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例低。調(diào)查資料顯示，2017年東北某縣大病保險市級住院報銷比例比縣級醫(yī)療機構(gòu)低15%，但是市、縣兩級醫(yī)療機構(gòu)當年就醫(yī)人次基本持平。參保人在大病方面更加需要利用更高級別醫(yī)院的醫(yī)療服務，尤其是對于那些由于本地醫(yī)療條件無法治療，需要轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生水平高的大城市進行醫(yī)治的患者，直接非醫(yī)療費用和間接費用是醫(yī)治大病中一筆不小的開銷，但目前國家未出臺相關(guān)政策解決這部分費用支出。

（二）缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源

我國目前大病保險的籌資方式在很大程度上依賴于統(tǒng)籌地區(qū)對于基本醫(yī)療保險基金的運作情況。如果某地區(qū)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余過少或不存在結(jié)余,那么該地區(qū)的資金鏈就不能穩(wěn)健持續(xù)地供應，進而威脅到大病保險制度的可持續(xù)經(jīng)營。這種過于單一的籌資方式給大病保險的運行帶來了極大的風險和不確定性。據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2016》,在2015年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余方面,部分地區(qū)結(jié)余過低，如海南為11.7億元,上海為4.1億元,西藏甚至為-1.6億元,即存在赤字。

（三）大病保險“準普惠型”支付標準降低了保障水平

大病保險雖然可以提高患者的報銷比例，但是由于目前各省大病保險支付標準由各地城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定，這種“一刀切”、“準普惠型”的方式會使那部分大病發(fā)病率高的低收入的參保人群的受益縮水。實際上，參保人個人仍需負擔醫(yī)療費用的50%左右。

（四）不斷增長的醫(yī)療費用加重了患者負擔

有研究表明，隨著我國醫(yī)療服務利用率上升以及大病保險籌措資金能力的提高，導致醫(yī)療費用增速過快，甚至高于經(jīng)濟發(fā)展速度。在其他條件不變的情況下，預計到2020年，我國醫(yī)療費用增速約為12.08～18.16%，在一定程度上對大病保險的補償作用產(chǎn)生稀釋

三、我國大病保險制度的改進建議

（一）提高醫(yī)療經(jīng)費統(tǒng)籌層級、拓寬籌資渠道

為了減少患者的時間和費用支出，在經(jīng)費的統(tǒng)籌層級方面，基于各地市之間已經(jīng)建立起來的大病保險信息共享平臺等信息共享系統(tǒng),逐漸建立省級的異地就醫(yī)機制,改變事后報銷的方式。逐步實現(xiàn)全省統(tǒng)一業(yè)務辦理、統(tǒng)一基金使用、統(tǒng)一待遇水平的統(tǒng)籌機制。

在拓寬籌資渠道方面，政府首先要制定科學的財政預算,給予大病保險穩(wěn)健的財政撥款金額；鼓勵企業(yè)募捐、鼓勵慈善機構(gòu)建立慈善基金；制定全方位、多層次的保障系統(tǒng),具體問題具體分析。

（二）根據(jù)收入水平進一步細化，制定不同等級的起付線

起付線的制定應層級分明，對于弱勢群體和低收入人群,增加補貼，從而有針對性地科學地厘定個人繳費比例。轉(zhuǎn)變“準普惠型”和“一刀切”的大病保險支付標準，使真正需要醫(yī)療費用補償?shù)娜巳合硎艿酱蟛”ｋU帶來的福利，這樣才能夠有效解決“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)象，為助力貧困人口減少、為早日實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標貢獻力量。

（三）合理控制醫(yī)療費用增長

轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)支付方式，采用總額預付、按病種付費等創(chuàng)新支付方式。但是，僅憑任何一種單一的支付方式對于控制醫(yī)療費用過快增長是不現(xiàn)實的。應以我國深化醫(yī)改為契機，地方社保部門、衛(wèi)生部門和保險公司要緊密協(xié)作，共同建立在預算管理制度的框架下，綜合總額預付制以及按病種付費、按項目付費的復合支付方式。

其次，應加強對醫(yī)療服務供應方的醫(yī)療費用發(fā)生環(huán)節(jié)的控制。尤其是對于可能出現(xiàn)不合理的收費的項目進行監(jiān)控，例如重點監(jiān)察檢查費、治療費、材料費等收費項目是否出現(xiàn)不合理收費現(xiàn)象。最后，應加強對患者醫(yī)療支出補償?shù)目刂疲贫ê侠淼拇蟛”ｋU的封頂線和起付線。