我國(guó)大病保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題與對(duì)策

董 雪

（山東財(cái)經(jīng)大學(xué)，山東 濟(jì)南 250002）

一、我國(guó)大病保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀

在大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次方面,有省級(jí)統(tǒng)籌也有地市統(tǒng)籌。在資金籌集方面,各地籌資標(biāo)準(zhǔn)多由當(dāng)?shù)卣块T按自身情況確定,各地之間有著或多或少的差異，目前人均約為30元。在補(bǔ)償比例和起付線方面,補(bǔ)償比例一般由所處層級(jí)的地方政府制定。而在實(shí)際操作中,由于各試點(diǎn)大多在分段計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上累積結(jié)算，大病患者的具體報(bào)銷比例通常會(huì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上，高出大約10到15個(gè)百分點(diǎn)。但是各試點(diǎn)的起付線設(shè)置較為單一是不容忽視的問(wèn)題。

二、我國(guó)大病保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

（一）一些地區(qū)統(tǒng)籌層級(jí)低并產(chǎn)生一系列問(wèn)題

目前我國(guó)仍有部分省份統(tǒng)籌層次偏低，這會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)開(kāi)展存在多個(gè)方面的影響。一是使基金使用效率低下。因?yàn)樵谖覈?guó)現(xiàn)行制

度下,不同地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金很難靈活使用、無(wú)法互相調(diào)撥。二是無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡配置，致使三級(jí)甲等醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,密集分布在少數(shù)城市和地區(qū)。因此產(chǎn)生了向上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人群日漸增加的現(xiàn)象，盡管上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例低。調(diào)查資料顯示，2017年?yáng)|北某縣大病保險(xiǎn)市級(jí)住院報(bào)銷比例比縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低15%，但是市、縣兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年就醫(yī)人次基本持平。參保人在大病方面更加需要利用更高級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，尤其是對(duì)于那些由于本地醫(yī)療條件無(wú)法治療，需要轉(zhuǎn)移到醫(yī)療衛(wèi)生水平高的大城市進(jìn)行醫(yī)治的患者，直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用是醫(yī)治大病中一筆不小的開(kāi)銷，但目前國(guó)家未出臺(tái)相關(guān)政策解決這部分費(fèi)用支出。

（二）缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源

我國(guó)目前大病保險(xiǎn)的籌資方式在很大程度上依賴于統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作情況。如果某地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余過(guò)少或不存在結(jié)余,那么該地區(qū)的資金鏈就不能穩(wěn)健持續(xù)地供應(yīng)，進(jìn)而威脅到大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。這種過(guò)于單一的籌資方式給大病保險(xiǎn)的運(yùn)行帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2016》,在2015年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余方面,部分地區(qū)結(jié)余過(guò)低，如海南為11.7億元,上海為4.1億元,西藏甚至為-1.6億元,即存在赤字。

（三）大病保險(xiǎn)“準(zhǔn)普惠型”支付標(biāo)準(zhǔn)降低了保障水平

大病保險(xiǎn)雖然可以提高患者的報(bào)銷比例，但是由于目前各省大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)由各地城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定，這種“一刀切”、“準(zhǔn)普惠型”的方式會(huì)使那部分大病發(fā)病率高的低收入的參保人群的受益縮水。實(shí)際上，參保人個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的50%左右。

（四）不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用加重了患者負(fù)擔(dān)

有研究表明，隨著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)利用率上升以及大病保險(xiǎn)籌措資金能力的提高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增速過(guò)快，甚至高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。在其他條件不變的情況下，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增速約為12.08～18.16%，在一定程度上對(duì)大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償作用產(chǎn)生稀釋

三、我國(guó)大病保險(xiǎn)制度的改進(jìn)建議

（一）提高醫(yī)療經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌層級(jí)、拓寬籌資渠道

為了減少患者的時(shí)間和費(fèi)用支出，在經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌層級(jí)方面，基于各地市之間已經(jīng)建立起來(lái)的大病保險(xiǎn)信息共享平臺(tái)等信息共享系統(tǒng),逐漸建立省級(jí)的異地就醫(yī)機(jī)制,改變事后報(bào)銷的方式。逐步實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一業(yè)務(wù)辦理、統(tǒng)一基金使用、統(tǒng)一待遇水平的統(tǒng)籌機(jī)制。

在拓寬籌資渠道方面，政府首先要制定科學(xué)的財(cái)政預(yù)算,給予大病保險(xiǎn)穩(wěn)健的財(cái)政撥款金額；鼓勵(lì)企業(yè)募捐、鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)建立慈善基金；制定全方位、多層次的保障系統(tǒng),具體問(wèn)題具體分析。

（二）根據(jù)收入水平進(jìn)一步細(xì)化，制定不同等級(jí)的起付線

起付線的制定應(yīng)層級(jí)分明，對(duì)于弱勢(shì)群體和低收入人群,增加補(bǔ)貼，從而有針對(duì)性地科學(xué)地厘定個(gè)人繳費(fèi)比例。轉(zhuǎn)變“準(zhǔn)普惠型”和“一刀切”的大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，使真正需要醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)娜巳合硎艿酱蟛”ｋU(xiǎn)帶來(lái)的福利，這樣才能夠有效解決“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)象，為助力貧困人口減少、為早日實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。

（三）合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)支付方式，采用總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等創(chuàng)新支付方式。但是，僅憑任何一種單一的支付方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是不現(xiàn)實(shí)的。應(yīng)以我國(guó)深化醫(yī)改為契機(jī)，地方社保部門、衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)公司要緊密協(xié)作，共同建立在預(yù)算管理制度的框架下，綜合總額預(yù)付制以及按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)的復(fù)合支付方式。

其次，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生環(huán)節(jié)的控制。尤其是對(duì)于可能出現(xiàn)不合理的收費(fèi)的項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)控，例如重點(diǎn)監(jiān)察檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等收費(fèi)項(xiàng)目是否出現(xiàn)不合理收費(fèi)現(xiàn)象。最后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者醫(yī)療支出補(bǔ)償?shù)目刂?，制定合理的大病保險(xiǎn)的封頂線和起付線。