腹腔鏡與開腹手術治療卵巢良性腫瘤對患者卵巢功能及神經內分泌功能的影響

趙維楠　陳淑霞

卵巢腫瘤可發生于一生中各個年齡段，是女性常見的、多發的婦科疾病，多為良性囊性病變，常于婦科檢查或盆腹腔B超檢查時偶然發現[1]。在治療方式上，卵巢腫瘤一經確診，原則上一律外科手術治療。部分研究證實手術對患者卵巢功能和神經內分泌具有明顯影響，而患者術后內分泌功能恢復與圍手術期卵巢功能及神經內分泌指標的變化有直接聯系。腹腔鏡手術因其微創、無痛、快速康復等優勢目前廣泛應用于卵巢良性腫瘤；開腹手術作為外科腹部手術的基礎，在某些急腹癥和腹腔鏡手術難度很大時仍是必要的選擇。2種手術方式均能在治療卵巢良性腫瘤上獲得確切療效[2]，但是2種手術方式對卵巢良性腫瘤患者術后卵巢功能與神經內分泌功能的影響還少見研究報道[3]，為此我們對卵巢良性腫瘤手術患者的生化指標進行對比分析，現將具體結果報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年1月至2015年12月我院收治的良性卵巢患者80例，納入標準[4]：①所有入選患者麻醉ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級，除外科疾病外發育營養良好，各器官功能正常、代償功能正常；②患者術前癥狀、體征、實驗室檢查、婦科腫瘤標志物CA125，CA199，CEA符合卵巢良性腫瘤的一般表現；③術前彩色超聲影像符合卵巢良性腫瘤表現；④術中快速病理報告和術后慢片均報告卵巢良性腫瘤診斷；⑤患者具有外科手術指征，向患者及其家屬告知手術風險并簽字，解釋本研究的公益性和科研意義；⑥本研究報我院醫學倫理委員會審核并獲得批準。排除標準[5]：①并存其他系統器官基礎疾病者，如高血壓病、哮喘、慢性支氣管炎、肝腎功能不全、感染、凝血異常等；②合并有內分泌疾病、術前卵巢功能異常者，包括促卵泡生成素、促黃體生成素和雌二醇的水平異常；③圍手術期前三個月有應用免疫調節劑、糖皮質激素、放化療藥物者；④合并其他部位和(或)不同性質良性或惡性腫瘤。根據隨機數字表法分為腹腔鏡手術組(Minimally invasive operation)與開腹手術組(Open surgery)，各40例。腹腔鏡手術組患者年齡19～53歲，平均年齡(35.38±16.21)歲，其中漿液性囊腺瘤11例、黏液性囊腺瘤10例、卵巢纖維上皮瘤4例，成熟型囊性畸胎瘤[6]15例；瘤體位置：左側27例，右側13例。開腹手術組患者年齡22～51歲，平均年齡(35.84±13.53)歲，其中漿液性囊腺瘤13例、黏液性囊腺瘤11例、卵巢纖維上皮瘤3例，成熟型囊性畸胎瘤13例；瘤體位置：左側25例，右側15例。2組患者在腫瘤類別、瘤體位置、年齡分布等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2組患者接受相同術前準備，包括術前常規禁食禁飲，術前對患者進行心理安慰、心理疏導，減輕患者緊張焦慮。腹腔鏡手術組患者接受全身麻醉，常規消毒鋪巾后給予腹腔鏡手術。術中頭低腳高位，采用三孔操作法，于臍緣上方1 cm處做一切口(大小1 cm)，氣腹針穿刺進入腹腔后，向腹腔內注入CO2氣體形成人工氣腹，CO2氣腹的壓力保持在1.6～2.0 kPa之間，將Trocar和腹腔鏡置入，于右麥氏點及左下腹對稱點置入Trocar，探查盆腔并暴露患側卵巢，取腹水或沖洗液送檢，繼續分離卵巢病變，經取物袋收集病變組織收口后于穿刺孔取出，采用雙極電凝充分止血，將卵巢皮質縫合并沖洗腹腔，再次檢查有無活動性出血，沖洗完畢后退出腹腔鏡器械，關閉氣腹，縫合3個切口、消毒后貼上創口貼[7]。開腹手術組(Open surgery)患者均接受全身麻醉，仰臥位，常規消毒鋪巾后予開腹手術。取下腹部縱形切口，切開皮膚后，電刀逐層打開皮下脂肪層、肌肉及鞘膜層、腹膜，暴露患側卵巢探查盆腔及卵巢病變部位，取腹水或沖洗液送檢，于囊腫表面電刀切開卵巢皮質，鈍性分離囊腫與卵巢間隙，將囊腫完整剝離。電凝出血點止血，以可吸收線連續縫合恢復卵巢解剖，檢查無出血后沖洗腹腔，沖洗完畢并清點器械敷料紗塊數目無誤后逐層關腹。麻醉蘇醒后禁食禁飲到胃腸道功能恢復，行常規抗感染治療及術后一級護理，同時囑患者加強營養。所有患者手術結束縫皮時均行傷口兩側、皮下局部浸潤麻醉，術后給予PCIA治療，以消除術后傷口疼痛對本研究的干擾[8]。

1.3　觀察指標

1.3.1卵巢功能變化觀察卵巢功能變化檢測血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)在手術前，手術后1、3、12個月的水平。在月經來潮后3～5天，通過抽取外周靜脈血2 ml，放射免疫法測定，ELISA試劑盒生產廠家北京科瑞美科技有限公司。

1.3.2神經內分泌改變觀察血清中β-內啡肽、胰高血糖素、皮質醇(COR)、TSH水平在手術前，手術后第2、3天的水平變化，取外周靜脈血2 ml，均采用免疫熒光法測定，試劑盒生產廠家羅氏診斷有限公司。

1.4　統計學處理

本文中的數據檢驗方面選用的軟件為SPSS 17.0，數據檢驗方式包括兩大類，即t檢驗和卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　2組患者手術前后卵巢功能變化

手術前2組患者血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)激素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術后1、3個月2組患者的血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平均與手術前自身水平相比，差異具有統計學意義(P<0.05)；腹腔鏡手術組與開腹手術組的血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平、雌二醇(E2)組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；手術后12個月2組患者的血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)均接近于正常水平，與手術前激素水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，組間比較差異亦無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術前后卵巢相關激素水平比較

注：*為與術前比較，△為與腹腔鏡手術組比較，P<0.05。

2.2　2組患者手術前后神經內分泌功能變化

2組患者手術前β-內啡肽、胰高血糖素、COR、TSH激素水平組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術后第2天2組患者的β-內啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平均升高，各組與手術前自身水平相比，差異具有統計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組與開腹手術組的β-內啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；手術后第3天2組患者的β-內啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平，與手術前激素水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，組間比較有統計學差異(P<0.05)；手術后第3天，腹腔鏡組TSH水平比開腹手術組更接近于手術前，組間比較差異具有統計學意義。見表2。

表2　2組患者手術前、手術后第2、3天神經內分泌激素變化

注：*為術前比較，P<0.05；△為與腹腔鏡手術組比同時段比較，P<0.05。

3　討論

卵巢良性腫瘤作為婦科常見病，在治療方式上，腹腔鏡手術和傳統開腹手術都已經積累了足夠的經驗，能在治愈卵巢良性腫瘤方面取得確切療效。大多數時候，因開腹手術創口大、縫合復雜、術中對機體造成的應激反應強烈、刺激血糖升高、干擾機體正常的內分泌調節、術后疼痛明顯、術后遺留瘢痕、不夠美觀等原因，已經不作為首選的手術方式[9]。腹腔鏡手術是近二十年來興起的外科手術新術式，首先因腹腔鏡鏡頭對手術區域有放大作用，奠定了腹腔鏡手術對手術部位及其附近區域組織微小損傷的基礎，至少相比于開腹手術，這個優點更明顯；另外因其切入腹腔內部路徑是通過Trocar作為橋梁，避免了手術器械對腹壁結構的反復摩擦損傷；而Trocar造成的傷口，直徑僅0.5～1 cm，腹腔內部操作一旦完成，只需縫合一針就能關閉切口，術畢貼上創口貼；雖然腹腔鏡手術優點眾多，但是二氧化碳氣腹、頭低腳高的體位對機體循環系統干擾頗大，術中術后易造成CO2蓄積使得內環境失衡；腹腔內部多用高頻電凝止血，電器械也會不同程度地干擾機體正常內分泌功能和卵巢功能[10]。

本研究數據表明，不論患者接受傳統開腹手術或是腹腔鏡手術，在手術后3個月內，卵巢功能相關的血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平、雌二醇(E2)均有顯著變化，但是腹腔鏡手術對卵巢功能的干擾明顯小于開腹手術，長期來看，2種手術方式對卵巢功能的影響并沒有明顯差別，2組手術患者1年后的FSH、LH水平均接近于手術前的狀態[11]。在神經內分泌方面，開腹手術組患者在術后2天，體內β-內啡肽、胰高血糖素、COR、TSH水平明顯較術前升高，但術后第3天開始有恢復術前的趨勢；相比開腹手術組患者，腹腔鏡手術患者神經內分泌激素術后2天波動水平更低，術后恢復趨勢更明顯[12]。

綜上所述，腹腔鏡手術對患者術后卵巢功能、神經內分泌功能影響相對于傳統開放性手術更輕微，手術部位的功能改變更小和術后功能恢復更迅速，值得在臨床應用中推廣。但是，腹腔鏡手術費用高，對器械要求高。對少數患者盆腹腔粘連嚴重、病變巨大等特殊情況，開腹手術仍具有獨特優勢，應該作為腹腔鏡手術的補充手段予以保留。