宮頸癌后裝腔內照射施源器放置技術與劑量分布對療效及不良反應的影響

白冬梅　趙　紅　楊衛衛　白勝江　曹彩萍

宮頸癌是是世界范圍內繼乳腺癌之后的第二大女性惡性腫瘤，目前國內發病率約10/10萬，死亡率約3.3/10萬，且年輕患者發病率呈上升趨勢[1-2]。宮頸癌的治療方法包括手術、放療、化療、免疫治療、生物治療等，但是很多患者在入院時已為晚期，已經失去了手術治療的指征[3-4]。外照射聯合近距離治療是局部晚期宮頸癌根治性治療標準方式，施源器是宮頸癌近距離治療技術發展的具體體現[5]。但是宮腔施源器單管治療治療雖然可提高治療效果，但是放射劑量過大，容易對相鄰組織器官造成損傷[6]。宮頸癌后裝腔內照射施源器三管治療是運用宮腔施源器單管治療、陰道施源器、宮腔施源器進行聯合治療，并且其通過扁平固定模塊將兩陰道施源器間距固定，能夠化成扁梨形等劑量曲線運用于腔內后裝治療[7-10]。本文具體探討了基于宮頸癌后裝腔內照射施源器三管放置技術與劑量分布對療效的及副反應影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　研究對象

2011年1月到2014年4月選擇在我院診治的Ⅱb期以后鱗癌患者80例作為研究對象，納入標準：患者知情同意本研究；病理學確診為Ⅲ～Ⅳ期鱗癌；均有可客觀測量的病灶；KPS評分≥80分，預計生存時間≥3個月；陰道伸展性預評估適合兩種施源器放置；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：同時存在其他惡性腫瘤且未治愈；陰道條件和子宮位置未達到預期，存在不適合某種施源器的情況；不能或不愿意配合定期隨訪患者；妊娠與哺乳期婦女。根據放療方法的不同分為觀察組與對照組各40例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型、臨床分期、腫瘤位置、肝轉移情況等基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組基線資料比較

1.2　放療方法

兩組放療都采用6mV X線行全盆腔前后對穿照射，放射劑量45～50 Gy，5次/周。在腔內后裝施源器中，觀察組采用扁平固定三管施源器，在外照全盆劑量30 Gy /15次左右開始插入后裝治療，放射劑量45～50 Gy/次，5次/周，總量24～25 Gy。對照組采用單管施源器，于外照全盆劑量 30 Gy/15次后開始插入后裝治療，放射劑量 6～7 Gy/次，1次/周，總量24～25 Gy，A點放射治療總量70～80 Gy。兩組治療療程均為8周。

1.3　觀察指標

①療效標準：按照WHO相關實體瘤療效評價標準進行評價，完全緩解(CR)：目標病灶消失，無新病灶出現，并維持4周；部分緩解(PR)：目標病灶最長徑總和減少≥30%，并維持4周；無變化(SD)：目標病灶最長徑總和縮小但未達PR，或增大但未達PD；進展(PD)：目標病灶最長徑總和增大≥20%，或出現1個或多個新病灶。CR+PR/總例數×100%=有效率(RR)。②膀胱、腸道反應：記錄兩組患者在治療期間出現的膀胱、腸道反應(放射性膀胱炎、放射性腸炎)等。③生存情況：所有患者隨訪至今，記錄兩組的總生存時間與無瘤生存時間，總生存時間為從初次治療時間到任何原因死亡或末次隨訪時間，無瘤生存時間為從初次治療時間到任何部位出現復發轉移時間或末次隨訪時間。

1.4　統計方法

2　結果

2.1　有效率對比

治療后觀察組與對照組的有效率分別為77.5%和70.0%，兩組有效率相比無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組治療有效率對比/例

2.2　膀胱、腸道反應對比

觀察組治療期間的膀胱、腸道反應發生率分別為5.0%和7.5%，對照組為22.5%和27.5%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組治療期間膀胱、腸道反應對比(例，%)

2.3　生存情況對比

隨訪至今，觀察組總生存時間與無瘤生存時間為(34.23±4.11)個月與(23.14±3.78)個月，對照組分別為(29.12±4.09)個月與(19.10±4.13)個月，觀察組均優于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　兩組總生存時間與無瘤生存時間對比月)

3　討論

宮頸癌是世界范圍內繼乳腺癌之后的第二大女性惡性腫瘤，當前在我國的發病率在最近幾年呈明顯上升趨勢，且發病年齡日趨年輕化[11]。

根治性手術和放療是宮頸癌的傳統治療方法，但是很難從根本上改善患者的生存情況[12]。腔內后裝施源器配合體外照射現已普遍應用于宮頸癌的治療，施源器由宮腔管、環形結構、插植針、插植針引導管組成，宮腔管與環形結構之間用卡扣剛性固定[13-14]。不過在常規施源器的放置技術中，多利用宮腔空間，盡量將宮腔管調整為朝前方向使之與陰道施源器成垂直角度，但操作時受體位、陰道源固定桿設計影響難度較大，很難保證劑量均勻性[15]。在三管放置技術中，其等劑量曲線呈扁梨形，橫斷面上等劑量曲線呈扁橢圓形，宮頸、陰道劑量大于宮體劑量，能夠滿足實際靶區的治療要求[16]。本研究顯示治療后觀察組與對照組的有效率分別為77.5%和70.0%，兩組有效率相比無顯著性差異(P>0.05)。

Ⅱb期以后鱗癌由于局部腫瘤體積大、宮旁浸潤范圍廣，故有較多乏氧細胞存在，對于治療的要求比較高[17]。當前宮頸癌的生存率有所提高，但是放射性膀胱、腸道損傷比較常見，是影響療生存率的重要因素，其發生率除與總劑量和劑量分割有關外，施源器的使用更是主要的影響因素[18]。特別是在單管治療時，雖然可以通過改變權重優化成梨形，但其橫斷面上等劑量曲線均呈圓形，造成放療誤差大，導致膀胱、直腸部位放療劑量較高[19]。在三管放置技術中，能夠在保障膀胱與腸道滿足計劃限量的同時，可改變和控制劑量分布、減少膀胱與腸道受量的結果，可以產生更高的靶區中心劑量、更好的靶區適形度，更有利于計劃的優化和劑量實施[20-21]。本研究顯示觀察組治療期間的膀胱、腸道反應發生率分別為5.0%和7.5%，對照組為22.5%和27.5%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；隨訪至今，觀察組的總生存時間與無瘤生存時間為(34.23±4.11)個月與(23.14±3.78)個月，對照組分別為(29.12±4.09)個月與(19.10±4.13)個月，觀察組都優于對照組(P<0.05)。不過本研究病例數相對較少，將來也需要更多的臨床療效觀察，同時也需要進一步進行機制分析。

總之，使用放置技術與劑量分布合理的三管施源器行后裝腔內放療可以減少膀胱、腸道反應發生率，延長患者的生存時間，有很好的應用效果。