經肛內外括約肌間切除術治療低位直腸癌的術后腫瘤學效果及其影響因素

袁建偉　王保振　耿　北

低位直腸癌是指直腸癌病灶位于腹膜反折以下并且癌灶距離肛緣<7～8 cm的直腸癌，而癌灶距離肛緣<5 cm并且距離齒狀線<2 cm的直腸癌為超低位直腸癌[1-2]。低位直腸癌標準治療術式為經腹會陰聯合切除術(abdominoperineal resection，APR)，但是患者后期生活質量較差。因此在近年來臨床上出現了能保留肛門外括約肌的各種術式，以達到保留肛門及避免APR術式帶來的永久性結腸造口弊端，其中經肛內外括約肌切除術(intersphincteric resection，ISR)已經成為治療低位直腸癌的主要術式[3-4]。本文對我院2007年1月至2012年1月期間我院行經肛內外括約肌切除術治療低位直腸癌的54例患者臨床資料進行了回顧性分析，以探討經肛內外括約肌切除術治療低位直腸癌的術后腫瘤學效果及其影響因素，結果如下。

1　資料與方法

1.1　病例資料

2007年1月至2012年1月我院共行經肛內外括約肌切除術治療低位直腸癌的患者共54例，其中男性35例，女性19例，年齡26～67歲，平均(60.25±2.18)歲，所有患者均在術前經直腸指檢、電子結腸鏡等檢查確診，術中測量患者腫瘤下緣距肛緣距離>3 cm且<5 cm者19例，≤3 cm者35例，不符合以上標準的患者及隨訪時間不足5年者均排除在此研究之外。

1.2　治療方法

患者以膀胱截石位為手術體位，手術中均行直腸全系膜切除，腹部手術組在清掃腸系膜淋巴結后向下切斷骶骨直腸韌帶和部分肛提肌至齒狀線水平處，根據患者具體情況確定是否需要經肛管外括約肌環和腸管壁間向下繼續游離，游離范圍為1～2 cm。另一組手術人員從肛門進行手術，充分暴露肛門操作術區，從癌灶最低位置所在位置的下緣2 cm處垂直于肛管長軸切口肛管及肛門內括約肌，而后向上游離與腹部手術組會和，如患者癌灶侵犯范圍較大，可從齒狀線上緣水平位置切斷直腸以保留肛門感覺，術中保證遠端2 cm的肛門內括約肌切除距離。術中快速送冰凍切片如報告為切緣無癌細胞殘留可繼續施行手術，如有殘留需轉為Miles術式。

1.3　術后隨訪方法

術后均采取門診隨訪、電話隨訪等隨訪方式相結合，在手術后1年內3個月隨訪一次，1年后半年隨訪一次。

1.4　統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，復發率以率表示進行卡方檢驗，生存分析以Kaplan-Meier法進行分析，生存率以Log-rank法進行檢驗，P<0.05為具有統計學意義。

2　結果

2.1　術后并發癥發生情況

術后發生并發癥3例，發生率為5.56%，其中2例為吻合口微小瘺，1例為吻合口出血，均經過保守治療痊愈。

2.2　術后復發及生存情況

54例患者均隨訪成功，隨訪時間最短62個月，最長84個月，中位隨訪時間70.27個月，共有10例患者復發，復發率為18.52%，其中局部復發者8例，復發率14.81%，2例發生遠處轉移，遠處復發率為3.70%；隨訪期間死亡4例，死亡率7.41%，均死于腫瘤復發。全組患者5年生存率為92.59%，10例復發患者5年生存率為60.00%，其中Tis復發率為7.14%，T1復發率為13.79%，T2復發率為45.45%，未復發患者5年生存率為100.00%。

2.3　影響患者術后復發的因素

腫瘤大小>3 cm、腫瘤浸潤深度較深、分化程度不良是影響患者術后復發的主要因素(P<0.05)，而患者性別、腫瘤位置、腫瘤類型、有無合并化療與患者手術后治療效果無明顯關系(P>0.05)，見表1。

表1　患者臨床病例特征與術后5年復發率的關系(例，%)

3　討論

任何惡性腫瘤手術治療術后評價腫瘤學效果的指標無外乎根治腫瘤、延長患者生存期以及提高患者術后生活質量，而直腸癌的手術治療是否切除肛門括約肌對患者生活質量影響極大，傳統的Miies等術式由于無法保肛，術后患者長期存在人造漏口，嚴重的影響到患者術后的生活質量[5-6]。因此為了能在根治腫瘤的基礎上兼顧到提高患者術后生活質量，臨床上開始追求能保肛治療的各種術式，經肛內外括約肌切除術由于能保留患者外括約肌，已經成為臨床上認為可以達到與Miies術式相同效果的治療低位直腸癌的術式[7]，Weiser 等學者的研究結果認為經肛內外括約肌切除術治療術后效果比較APR更為滿意，患者局部和遠期復發率明顯低于APR，但是也有人認為這是因為經肛內外括約肌切除術治療所選取的患者腫瘤分期降低等原因所影響[8]，并不能說明經剛內外括約肌切除術有更大優勢所在。我國學者[9-10]對近年來國內外關于經肛內外括約肌切除術治療低位直腸癌的文獻資料進行了回顧，重點從患者術后5年復發率及生存率方面對術后腫瘤學效果進行了分析，分析了659例低位直腸癌患者術后復發情況，結果經肛內外括約肌切除術患者術后5年局部復發率為11.44%，APR手術治療組5年局部復發率為15.30%，整體5年復發率還低于APR組，從結果分析看經肛內外括約肌切除術患者術后5年生存率并不低于APR手術，復發率也未見增高。另有研究[11]對2003～2009年期間19個文獻進行了回顧分析，結果顯示經剛內外括約肌切除術治療低位直腸癌患者術后5年生存率在81%～96%之間，術后局部復發率各報道差別較大，但是遠處復發率差別不大，分析認為局部復發率差別較大原因可能與術前篩選標準有關，并且術前有無合并化療也有一定的影響，結論認為經肛內外括約肌切除術治療低位直腸癌腫瘤學效果是可以接受的。我們對54例經肛內外括約肌切除術治療的低位直腸癌患者資料進行回顧，術后患者復發率為18.52%，局部復發率為14.81%，遠處復發率為3.70%；死亡率為4.71%，全組患者5年生存率為92.59%，1復發患者5年生存率為60.00%，其中Tis復發率為7.14%，T1復發率為13.79%，T2復發率為45.45%，未復發患者5年生存率為100.00%，患者術后5年復發率與生存率與以上學者報道的資料中結果相近。腫瘤患者術后5年生存率及復發率是判斷術后腫瘤學效果的關鍵指標，而影響其結果的因素較多，臨床報道中認為腫瘤的TNM分期、組織分化程度、醫生手術操作是否規范、圍術期的放化療等因素是影響術后5年復發率的主要因素[12-13]，由于醫生手術操作無法定性分析，因此筆者從患者自身因素及腫瘤學因素方面進行了相關分析，以探討影響術后5年復發率的因素有哪些，從分析結果看，當患者腫瘤>3 cm、腫瘤浸潤深度較深、分化程度不良的情況下5年復發率會有所增高，而不同性別、腫瘤位置、腫瘤類型、有無合并化療與患者手術后5年復發率之間無明顯關系，顯示患者腫瘤>3 cm、腫瘤浸潤深度較深、分化程度不良是影響經肛內外括約肌切除術治療低位直腸癌時患者術后復發的主要因素。這是因為腫瘤>3 cm的情況下手術切除需要保肛，如操作醫生技術不規范極可能操著微小病灶的殘留，劉如錢等低位直腸癌患者術后復發情況進行分析[14]，研究結果也顯示隨著T分期增高復發率增高，分期是最為重要的影響手術治療腫瘤學效果的因素。腫瘤的分化程度是影響腫瘤治療的重要因素，分化程度高的患者無論采取何種術式術后生存率也會較分化程度低的患者生存率高，這已經是臨床共識[15]。臨床上有報道認為是否合并有化療與患者術后復發率及生存率具有相關性，本文研究結果顯示無相關性，考慮是因為我院對T1、T2患者均進行了化療，因此患者術后5年復發率雖然比Tis患者有所升高，但是統計學尚并無差異性存在。根據以上影響經肛內外括約肌切除術術后腫瘤學效果的因素，筆者對照相關文獻報道認為經肛內外括約肌切除術治療低位直腸癌適應癥應該嚴格篩選，腫瘤距肛緣≥5 cm、低分化腫瘤、已經侵犯到肛門內外括約肌者均不適合經肛內外括約肌切除術治療，T1、T2期應該進行輔助化療以提高術后腫瘤學效果。

綜上所述，經肛內外括約肌切除術治療低位直腸癌術后患者腫瘤學效果較好，腫瘤大小、浸潤深度、分化程度是影響患者治療腫瘤學效果的主要因素，因此為提高治療效果應對此類患者進行仔細篩選，掌握合理的手術適應癥。