全身麻醉聯合硬膜外麻醉對乳腺癌手術患者免疫功能和機體應激的影響

鄒麗峰　丁　雪　朱　宏

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，在我國，乳腺癌的死亡率位列女性惡性腫瘤的第2位[1-2]。手術治療是臨床上對于乳腺癌最根本的治療方法。乳腺癌手術由于創傷較大，創面滲血量較多，手術產生的應激反應較為嚴重。合理選擇麻醉方法，有助于穩定的血液循環，減少不良反應，降低術中滲血量，縮短患者的蘇醒時間，減少麻醉藥的使用劑量。全身麻醉是乳腺癌手術較為常用的一種方法，但在單純給予全身麻醉的過程中，患者的交感-腎上腺髓質系統常常難以被有效地阻滯，且手術刺激也極易導致高血糖、高血壓等相關應激反應[3-4]。為了改善患者的病況，提高患者的預后情況，本研究主要探討了全身麻醉聯合硬膜外麻醉對乳腺癌手術患者免疫功能和機體應激的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2015年6月至2017年6月在我院進行手術治療的76例乳腺癌患者，排除術前免疫功能、內分泌系統或重要器官出現異常者；合并有甲狀腺疾病患者；有激素或放化療治療史者；有藥物過敏史者。隨機分為2組。觀察組38例，年齡28～ 79歲，平均(49.45±12.38)歲；病程5個月～6年，平均(2.24±0.58)年；Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期 7例；其中，單純癌17例，浸潤性導管癌8例，髓樣癌5例，黏液腺癌4例，導管內乳頭狀癌1例，腺癌3例。對照組38例，年齡28 ～ 80歲，平均(50.13±11.79)歲；病程5個月～6年，平均(2.37±0.42)年；Ⅰ期13例，Ⅱ期 19例，Ⅲ期6例；其中，單純癌16例，浸潤性導管癌9例，髓樣癌6例，黏液腺癌4例，導管內乳頭狀癌1例，腺癌2例。所有患者均知情同意。2組的基線資料具有可比性。

1.2　方法

對照組單純給予全身麻醉，觀察組給予全身麻醉聯合硬膜外麻醉。2組患者均于術前1 h肌肉注射苯巴比妥納0.1 g以及東莨菪堿0.3 mg。對照組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg以及氟哌利多0.08 mg/kg后進行氣管插管。觀察組先在患者的T3～T4硬膜外間隙部位進行穿刺，注入5 mL 1.5%利多卡因，再按照對照組的操作方法行氣管插管。麻醉維持：對照組靜脈推注泵推注阿屈庫銨、芬太尼以及丙泊酚；觀察組聯合間斷硬膜外間隙注入0.375%羅哌卡因以及1%利多卡因10 ml。

1.3　觀察指標

(1)比較2組的臨床麻醉效果，療效標準：①顯效：經過麻醉后，在術中患者無意識，較為安靜，沒有感覺到疼痛；②有效：經過麻醉后，在術中患者的意識較為模糊，出現輕微的疼痛感；③無效：經過麻醉后，在術中患者較為躁動，出現強烈的疼痛感。

(2)分別于T0：麻醉誘導前，T1：麻醉誘導后，T2：插入喉罩后 3 min，檢查2組患者的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率的改變情況。

(3)采集3 mL靜脈血，使用山東智普信息科技有限公司生產的LC-4000高效液相色譜分析儀檢測2組的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平。

(4)采用美國 BD FACSCalibur流式細胞儀對 CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+等細胞免疫功能指標進行檢測。

1.4　統計學分析

2　結果

2.1　2組麻醉效果對比

觀察組的麻醉有效率為92.10%(35/38)，明顯高于對照組的76.32%(29/38)(χ2=9.524，P<0.05)，見表1。

表1　2組麻醉效果對比(例，%)

2.2　2組不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比

在T0時，2組的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率相比，無明顯差異(P>0.05)；在T1及T2時，2組的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率均發生不同程度的改變，但觀察組的改變幅度明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　2組不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比

*為與對照組相比，P<0.05。

2.3　2組不同時間點的細胞免疫功能對比

在T0時，2組的細胞免疫功能指標相比，無明顯差異(P>0.05)；在T1及T2時，2組的CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+均發生不同程度的升高，而T1、T2點時觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　2組不同時間點的細胞免疫功能對比

*為與觀察組相比，P<0.05。

2.4　2組不同時間點的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平對比

在T0時，2組的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平相比，無明顯差異(P>0.05)；在T1及T2時，2組的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平均發生不同程度的升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　2組不同時間點的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平對比

*為與對照組相比，P<0.05。

3　討論

在中國，乳腺癌患者中有56% 為絕經前患者，其中大約60% 病理證實雌激素受體為陽性，對女性的健康造成嚴重的危害[5]。研究發現，乳腺癌患者通常具有以下的高危因素：未育、月經初潮較早、未哺乳、乳腺腺體致密、乳腺增生、物理因素、家族遺傳史和化學因素等[6-8]。目前治療乳腺癌的方法主要包括手術、靶向治療、輔助化療、新輔助化療、放療和內分泌治療等。全身麻醉聯合硬膜外麻醉可以對乳腺癌手術患者的交感腎上腺髓質系統進行有效地阻滯，最大程度地抑制手術產生的應激反應，且能有效維持血流動力學狀態的穩定，患者術后的蘇醒速度較為迅速，降低了相關并發癥的發生率[9]。

本研究發現，觀察組的麻醉有效率為92.10%(35/38)，明顯高于對照組的76.32%(29/38)(P<0.05)；提示全身麻醉聯合硬膜外麻醉，可以發揮各自的優勢，提高麻醉質量，對乳腺癌手術患者的麻醉效果明顯優于單純全身麻醉。在進行乳腺癌手術治療的過程中患者極易出現不同程度的應激反應，從而對手術治療的效果造成嚴重的影響，增加患者術后膿毒血癥或并發感染的發生風險。在T1及T2時，2組的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率均發生不同程度的改變，但觀察組的改變幅度明顯低于對照組(P<0.05)；在T1及T2時，2組的去甲腎上腺素以及腎上腺素水平均發生不同程度的升高，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；提示全身麻醉聯合硬膜外麻醉對乳腺癌手術患者血流動力學以及應激反應的影響程度明顯低于順式阿曲庫銨。全身麻醉與硬膜外麻醉聯合使用由于可以使全身麻醉的用藥劑量減少，從而減少患者術中產生的應激反應。

乳腺癌患者機體本身會出現不同程度的自身免疫監視能力降低以及免疫功能抑制，免疫系統抑制腫瘤增殖、轉移和復發的能力減弱[10]。而麻醉及手術作為一種應激反應，在短時間內會使患者的免疫功能受到抑制。細胞免疫作為免疫應激中極具代表性的指標，CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+是細胞免疫中的重要指標[11]。T淋巴細胞作為參與免疫應答的核心免疫細胞，可反映機體的抗病狀態和免疫功能。李景云[12]研究發現，對乳腺癌手術患者給予不同的鎮痛以及麻醉方法，患者對手術產生的應激反應程度也各不相同，因而對免疫功能的影響也具有較大的差異。在T0時，2組的細胞免疫功能指標相比無明顯差異(P>0.05)，在T1及T2時，2組的CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+均發生不同程度的升高，而T1、T2點時觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。提示全身麻醉聯合硬膜外麻醉能降低手術對乳腺癌患者免疫功能的不利影響。分析其原因為，全身麻醉以及硬膜外麻醉2組麻醉方法聯合使用能從中樞及神經根兩方面對創傷刺激的神經傳入進行強有效的阻斷，不僅可以對交感傳出神經末梢中兒茶酚胺的分泌產生直接的阻滯作用，還可以對交感神經興奮促進皮質醇分泌的效果進行抑制。因而，全身麻醉與硬膜外麻醉聯合使用對患者的免疫功能具有一定程度的影響，其具體作用機制是通過內分泌途徑以及神經傳導，對抗手術創傷應激產生的免疫抑制，減輕手術對乳腺癌患者免疫功能的不利影響。

綜上所述，全身麻醉聯合硬膜外麻醉對乳腺癌手術患者的麻醉效果明顯優于單純全身麻醉，不僅對血流動力學以及應激反應的影響程度更輕，而且能降低手術對乳腺癌患者免疫功能的不利影響，可作為理想的聯合麻醉方案。