甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中應(yīng)用納米炭結(jié)合精細(xì)被膜解剖法對(duì)保護(hù)甲狀旁腺的效果

周　博　李　凌　崔振英　薛　媚

本研究比較了甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中應(yīng)用納米炭結(jié)合精細(xì)被膜解剖法與傳統(tǒng)甲狀腺全切手術(shù)的操作技巧及保護(hù)甲狀旁腺的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取我院2015年3月至2017年2月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌，頸淋巴結(jié)均為陰性，均知情同意并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：將有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等患者排除在外。依據(jù)治療方法將這些患者分為納米炭結(jié)合精細(xì)被膜解剖法治療組(A組，n=40)和傳統(tǒng)甲狀腺全切手術(shù)治療組(B組，n=40)。A組患者中男性11例，女性29例，年齡17～66歲，平均(36.4±10.2)歲；腫瘤直徑0.7～2 cm，平均(1.3±0.2)cm。在病灶部位方面，33例為一側(cè)，7例為雙側(cè)；在頸部淋巴結(jié)腫大位置方面，34例為一側(cè)，6例為雙側(cè)；8例腫瘤侵犯包膜；在確診方法方面，20例為術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)活檢，20例為術(shù)中冰凍快速病理。B組患者中男性10例，女性30例，年齡18～66歲，平均(37.2±10.3)歲；腫瘤直徑0.6～2 cm，平均(1.1±0.4)cm。在病灶部位方面，32例為一側(cè)，8例為雙側(cè)；在頸部淋巴結(jié)腫大位置方面，33例為一側(cè)，7例為雙側(cè)；9例腫瘤侵犯包膜；在確診方法方面，21例為術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)活檢，19例為術(shù)中冰凍快速病理。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

A組患者接受納米炭結(jié)合精細(xì)被膜解剖法治療，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，將甲狀腺顯露出來，對(duì)腫塊位置進(jìn)行探查。應(yīng)用1 ml皮試注射器將納米炭抽取出來，將其注射在腫塊周圍上下左右4點(diǎn)，3 min左右推完，每點(diǎn)0.1 ml左右，拔針后對(duì)針孔進(jìn)行按壓，在此過程中將紗布充分利用起來，以對(duì)染劑外溢對(duì)視野造成不良影響的現(xiàn)象進(jìn)行有效避免。進(jìn)行15 min的靜置后運(yùn)用精細(xì)被膜解剖法切除患側(cè)，和真被膜緊貼，首先將甲狀腺狹部切開，和甲狀腺接近對(duì)側(cè)韌帶進(jìn)行處理，然后對(duì)甲狀腺上極進(jìn)行處理，之后對(duì)上極內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)行分離，和腺體接近對(duì)甲狀腺上動(dòng)脈前支及伴行靜脈進(jìn)行結(jié)扎，再分離將后支尋找出來結(jié)扎，游離上極后通常能夠顯露上甲狀旁腺。對(duì)甲狀腺下極進(jìn)行處理，和下極腺體真被膜緊貼謹(jǐn)慎分離，可向下方纖維脂肪組織中分離甲狀旁腺等組織。對(duì)甲狀腺外側(cè)部進(jìn)行處理，向內(nèi)側(cè)牽拉腺體，對(duì)外側(cè)纖維組織進(jìn)行分離，在此過程中將超聲刀充分利用起來，結(jié)扎甲狀腺中靜脈，可將喉返神經(jīng)顯露出來，剝離真被膜，方向?yàn)檠刂矸瞪窠?jīng)，直到全部游離甲狀腺。B組患者接受傳統(tǒng)甲狀腺全切手術(shù)治療。

1.3　觀察指標(biāo)

手術(shù)前后對(duì)2組患者的甲狀旁腺素(PTH)、血鈣(Ca)水平進(jìn)行測(cè)定。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)2組患者的喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥、永久性甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1　2組患者手術(shù)前后PTH、Ca水平變化情況比較

2組患者手術(shù)后的PTH、Ca水平均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)。手術(shù)前2組患者的PTH、Ca水平之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后A組患者的PTH、Ca水平均顯著高于B組(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者手術(shù)前后的PTH、Ca水平變化情況比較

2.2　2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組患者的暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率分別為15.0%(6/40)、7.5%(3/40)，均顯著低于B組的30.0%(12/40)、25.0%(10/40)(P<0.05)，但2組患者的喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

3　討論

甲狀腺微小乳頭狀癌較為隱匿，臨床表現(xiàn)不顯著，以往通常在甲狀腺良性病變中伴隨，在術(shù)后標(biāo)本中被偶然發(fā)現(xiàn)，但是近年來，臨床日益廣泛地應(yīng)用了高頻彩超，其能夠?qū)χ睆? mm的結(jié)節(jié)進(jìn)行觀察，因此日益提升了甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率。雖然從總體上來看，甲狀腺微小乳頭狀癌患者具有良好的預(yù)后，但是處于亞臨床狀態(tài)的患者并不占總數(shù)的100%，其具有較高的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，同時(shí)一些患者還會(huì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。因此，臨床應(yīng)該積極外科治療甲狀腺微小乳頭狀癌，而甲狀腺全切除術(shù)能夠促進(jìn)患者復(fù)發(fā)率的顯著降低，但是，在喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的顯露及保護(hù)問題上，其仍然具有一定的局限性[1]。

精細(xì)被膜解剖法的要點(diǎn)為將喉返神經(jīng)全程顯露出來，將甲狀旁腺顯露并原位保留下來，從而有效降低其受損幾率[2]。臨床普遍認(rèn)為[3]，應(yīng)該常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，要想使甲狀腺全切除的徹底性得到有效保證，就必須在直視下操作，同時(shí)促進(jìn)其受損幾率的降低。要想對(duì)損傷喉返神經(jīng)的現(xiàn)象進(jìn)行有效的預(yù)防，首先應(yīng)該對(duì)喉返神經(jīng)的解剖及變異可能進(jìn)行熟悉，主要是甲狀腺下動(dòng)脈到入喉這段的解剖，其是將喉返神經(jīng)顯露出來的最好位置，對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈及真被膜進(jìn)行認(rèn)真解剖可見喉返神經(jīng)和真被膜緊貼。應(yīng)用超聲刀為被膜止血的過程中應(yīng)該和甲狀旁腺或神經(jīng)相距5 mm及以上，操作過程中可以將一塊鹽水紗布條覆蓋在喉返神經(jīng)上，將使用持續(xù)時(shí)間控制在10 s以內(nèi)，應(yīng)用血管骨骼化對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎。在將甲狀腺向前內(nèi)側(cè)牽拉的過程中應(yīng)該避免對(duì)可能牽拉成角上提神經(jīng)的現(xiàn)象出現(xiàn)，從而將誤傷幾率降低到最低限度。大部分Berry韌帶的供應(yīng)者為喉下動(dòng)脈分支，在對(duì)該血管進(jìn)行處理的過程中應(yīng)該首先對(duì)喉返神經(jīng)入喉處進(jìn)行清晰辨認(rèn)，然后將鉗夾結(jié)扎的方式充分利用起來[4]。手術(shù)過程中應(yīng)該保持輕柔的動(dòng)作，對(duì)暴力牽拉神經(jīng)的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免。在對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行保護(hù)的過程中，首先應(yīng)該對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行有效識(shí)別，上甲狀旁腺具有相對(duì)固定的位置，在甲狀腺腺葉背側(cè)分布，供血小血管從甲狀腺上動(dòng)脈后支來源，而下甲狀旁腺則缺乏固定的位置，大部分在甲狀腺下動(dòng)脈附近分布，甲狀腺下動(dòng)脈分支的血管供血[5]。術(shù)中操作過程中離斷甲狀腺上極后將其腺體提起，通常情況下可見上甲狀旁腺，運(yùn)用精細(xì)被膜解剖法能夠?qū)⑸霞谞钆韵亠@露并原位保留下來。下極操作過程中應(yīng)該和下極的真被膜緊貼，對(duì)血管進(jìn)行逐一結(jié)扎，從而將下甲狀旁腺的血供保留下來，對(duì)大塊結(jié)扎血管的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格的避免[6]。

納米炭混懸注射液屬于一種淋巴示蹤劑，淋巴系統(tǒng)趨向性較高，向惡性腫周緣組織中注射會(huì)被巨噬細(xì)胞吞噬，以較快的速度向淋巴管進(jìn)入，在淋巴結(jié)聚集滯留。納米炭混懸注射液能夠幫助臨床將甲狀旁腺識(shí)別出來，手術(shù)過程中淋巴結(jié)被納米炭染成黑色，并在切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)的過程中被清除，甲狀旁腺負(fù)顯影，能夠?qū)谞钆韵龠M(jìn)行切實(shí)有效的保護(hù)[7]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[8]，甲狀腺全切除術(shù)能夠促進(jìn)甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)率的極大程度降低，手術(shù)過程中對(duì)納米炭結(jié)合精細(xì)被膜解剖法進(jìn)行應(yīng)用能夠促進(jìn)甲狀腺全切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的極大程度降低，從而切實(shí)有效地保證手術(shù)成功。本研究結(jié)果表明，A組患者的PTH、Ca水平均顯著高于B組(P<0.05)，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率均顯著低于B組(P<0.05)，但2組患者的喉返神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率之間的差異均不顯著(P>0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

總之，甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中應(yīng)用納米炭結(jié)合精細(xì)被膜解剖法保護(hù)甲狀旁腺的效果較傳統(tǒng)甲狀腺全切手術(shù)好，值得推廣。