低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌的療效觀察

高　鵬　劉雄偉

喉癌是耳鼻喉科中常見惡性腫瘤，僅次于鼻咽癌、鼻竇癌，據了解，其在耳鼻咽喉惡性腫瘤發病率中可占7.9%～35.0%，在全身惡性腫瘤發病率中可占5.7%～7.6%[1]。早期喉癌的治療原則是在盡量保留患者發聲、呼吸、吞咽等重要生理功能的前提下對病灶予以充分清除。傳統外科手術須先切開氣管再行喉部分切除術，創傷較大，術后并發癥多，影響患者術后發聲[2]。低溫等離子射頻消融術(Coblation)是1種新興微創術，自20世紀90年代末至今，其在鼻甲、扁桃體、腺樣體、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等治療中顯示出了優良的療效[3]，但目前研究多針對的是鼻腔咽喉部位等良性病變，較缺乏其在頭頸部惡性腫瘤治療應用中的報道。為此，本研究以回顧性分析的方式比較了低溫等離子射頻消融術與傳統喉切開手術治療早期聲門型喉癌的療效，以探討低溫等離子射頻消融術在早期聲門型喉癌治療中的臨床意義，報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2010年6月至2014年80例早期聲門型喉癌患者，入選標準：①有聲音嘶啞、喉痛等臨床表現，經病理診斷首診為喉癌病變早期；②術前頸部超聲或CT提示無淋巴結區域轉移；③身體狀況良好，無麻醉禁忌證，能耐受手術。37例接受低溫等離子射頻消融術治療為C組，其中男性26例，女性11例，年齡40～75歲，平均(54.6±4.3)歲；按美國癌癥聯合委員會2002年TNM分期標準：Tis8例，T1a17例，T1b12例。43例接受傳統喉切開治療為T組，其中男性20例，女性23例，年齡42～73歲，平均(55.8±5.1)歲；TNM分期標準：Tis6例，T1a22例，T1b15例。2組上述基本資料均無統計學差異(P>0.05)。

1.2　方法

C組：使用UNITEC射頻低溫等離子體手術系統、支撐喉鏡、內窺鏡及其顯示系統、備喉部雙極電凝以用于出血較大的情況。患者氣管插管，全身麻醉，仰臥位，置入支撐喉鏡充分暴露聲門，探查病灶范圍，用纖維鉗提起腫瘤，用低溫等離子刀頭清除，消融范圍應擴大至病灶邊緣外3～5 mm并緊貼聲帶，消融功率8 W，止血功率4 W，注意保護聲韌帶。腫物切除后在安全緣取局部組織快速病理檢查，確保安全緣處癌細胞陰性，否則進一步延伸切除。無需氣管切開，術后常規抗感染，禁聲2周。

T組：患者局麻行氣管切開術，全身麻醉，仰臥位，在頸正中位置T形切口，依次分離皮下組織，避開甲狀腺狹部，沿會厭兩側緣切開并剝離，切開甲狀軟骨板，暴露喉咽腔，明確腫瘤位置及浸潤情況，用電刀切除并燒灼切除邊緣超過0.5 cm，固定并修復喉創面，縫合。術后處理同C組。

1.3　隨訪及觀察指標

①手術時間；②術后疼痛：術后24 h采用視覺模擬評分表(Visualanaloguescale，VAS)[4]評估，0～10分代表疼痛程度逐漸加重；③術后并發癥：在院記錄好切口感染、咽漏等并發癥的發生情況，出院后以電話或門診隨訪的方式了解有無進食、呼吸等方面的不適；④創面黏膜恢復情況：術后4周內每7天復查一次喉鏡，術后7天內創面偽膜脫落，且黏膜光滑為1分；術后8～14 d內創面偽膜脫落為2分；術后15～21 d內創面偽膜脫落為3分；術后22～28 d內創面偽膜脫落為4分；術后28 d以后創面偽膜脫落為5分[5]。⑤術后隨訪：出院后近4周每7天復查一次喉鏡，之后每月按時復查。本組隨訪12～27個月，平均(20.4±2.7)個月。

1.4　統計學方法

2　結果

2.1　2組手術時間、疼痛VAS評分、術后并發癥及黏膜恢復情況比較

C組手術時間、VAS評分、術后并發癥及黏膜恢復評分均明顯少(低)于T組，見表1。

表1　2組手術時間、疼痛程度、術后并發癥及黏膜恢復情況比較

2.2　2組術后復發率比較

C組術后1例術后12周經病理證實為復發，為T1b期，再次行等離子射頻消融術；1例術后未按時復查，于術后24周經病理證實為復發，為T2期，再次行傳統喉全切除術。C組共計2例復發，復發率為5.4%。T組術后均按時復查，1例于術后12周經病理證實為復發，為T1a期，接受化療；1例于術后20周、1例于術后24周經病理證實為復發，均為T2期，再次行傳統喉全切除術。T組共計3例復發，復發率為6.9%。2組術后復發率差異無統計學意義(χ2=0.337，P=0.694)。

3　討論

現代外科手術不僅追求徹底清除病灶，而且也注重器官功能的保留與重建，以達到生存率與生活質量的平衡。自上世紀90年代末起，喉癌的治療已逐漸傾向于功能保全性手術。早期聲門型喉癌即可見吞咽不適、聲音嘶啞、咽喉疼痛等明顯臨床癥狀，便于早發現、早診斷，而且該部位淋巴結相對較少，不會在短時間內發生頸部轉移，所以選擇合理的外科手術能夠較好地保證生存率，同時兼顧到盡量保留喉功能，減少對患者生活質量的影響。目前治療聲門型喉癌的方法較多，除了傳統的喉切除術外，還有CO2激光手術、低溫等離子消融術及放療等，據文獻報道顯示，以上方法的療效均不錯，遠期生存率較高[6]。

低溫等離子射頻消融術主要用于鼻、鼻咽及咽喉部等良性病變的治療，不過近些年隨著不斷推廣及刀頭的改進，適用范圍逐漸擴大，在腫瘤及其它疾病治療中的應用逐漸增多[7]。低溫等離子射頻消融術是以電化學為基礎，雙極射頻能量能將射頻刀頭與組織間的電解液轉換成帶電粒子的等離子體薄層，在電場的作用下可將靶組織中的細胞分子鍵解離，使細胞分解為碳水化合物及氧化物，從而使組織凝固性壞死、脫落或產生瘢痕[8]。低溫等離子射頻消融術與傳統的射頻消融術不同，前者是通過電壓調制射頻控制器，而后者是功率調制射頻控制器，前者輸出的能量較低，溫度只有40～70 ℃，范圍只限于組織表層，對周邊組織的熱損傷小，而激光、電刀是高溫操作(400～600 ℃)，對周圍組織的損傷大。

低溫等離子射頻消融術是集腫瘤切除、消融、止血、吸引于一體的新的微創技術，從本研究結果看，它在手術時間、術后疼痛、術后并發癥及黏膜恢復等方面均較傳統喉切除術有明顯優勢。低溫等離子射頻消融術是在低溫、內窺鏡及顯像系統的條件下進行，視野好，而且它的刀頭前端容易調節角度，彎曲靈活，能多角度、多方位地切割腫瘤，對腫瘤的切割基本無限制，大大減少了手術盲區。本研究中術后安全緣局部組織快速病理檢查提示無1例有腫物殘留，說明該術能一次性完整切除腫瘤。但臨床手術中也發現，低溫等離子射頻消融術對含水分少的組織，如甲狀軟骨內膜、聲韌帶等的消融效果也不是很好，應引起注意。此外，其止血能力也受限，對出血量少的情況不成問題，但出血量較大時則需要采取電凝止血。

本研究顯示，低溫等離子射頻消融術與傳統手術術后的復發率相近，均較低。有研究表明傳統喉切除手術的5年生存率可達到85%～100%，也有國內外研究表明2種術式的3年生存率相近，但低溫等離子射頻消融術后的近期嗓音恢復更好[9-10]。

綜上所述，低溫等離子射頻消融術具有微創、有效、安全易行的特點，通過本研究來看，其不失為一種治療早期聲門型喉癌的理想術式，但目前尚未確立其對喉癌的適應證、手術方式及療效標準，未來仍需大樣本、長時間隨訪的進一步研究。