早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效

王相閣　馬榮耀　朱　帥　馮大磊

作為臨床中1種極為常見的危急重癥，腦動脈瘤主要由大腦動脈管壁增生以及退行性病變引起，其對患者的神經功能具有較大的損害作用，造成顱內壓升高，進而引起破裂出血，嚴重威脅著患者的生命安全[1]。據臨床研究顯示，腦動脈瘤破裂出血若得不到及時救治，誘發二次出血風險可達到35%～50%，致殘率、病死率呈現出明顯增高趨勢[2]，因此，對腦動脈瘤破裂出血的早期治療顯得尤為重要。隨著現代醫療衛生水平的不斷提升，顯微手術夾閉在腦動脈瘤破裂出血中得到了實踐應用，然而其治療時機的選擇在醫學界尚存在一定的爭議。本研究選取我院收治的60例腦動脈瘤破裂出血患者進行綜合分析，現將研究結果總結如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

從2013年12月至2016年12月我院收治的腦動脈瘤破裂出血患者中抽取60例，并根據治療時機的不同將患者分為干預組與對照組，各為30例。干預組：男性13例，女性17例，年齡32～71歲，平均年齡為(51.5±4.6)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級11例、Ⅲ級7例、Ⅳ級5例、Ⅴ級4例；患者共包含41個動脈瘤，其中大腦中動脈瘤14個，大腦前動脈瘤9個，前交通動脈瘤10個，頸內-后交通動脈瘤8個。對照組：男性14例，女性16例，年齡31～70歲，平均年齡為(51.6±4.5)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級10例，Ⅲ級7例，Ⅳ級6例，Ⅴ級3例；患者共包含40個動脈瘤，其中大腦中動脈瘤13個，大腦前動脈瘤10個，前交通動脈瘤9個，頸內-后交通動脈瘤8個。所有患者均表現為不同程度的蛛網膜下腔出血、額葉直回血腫，符合腦動脈瘤破裂出血的臨床診斷標準[3]。此次研究經過醫學倫理會的支持，患者及患者家屬均自愿參與本次研究，簽署知情同意書。經過統計學檢驗，2組患者年齡、性別、動脈瘤位置等一般資料不存在統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2組患者均采用顯微手術夾閉瘤頸治療，不同的是干預組為破裂出血72 h內進行早期手術，對照組為破裂出血72 h后擇期手術。患者實施全身麻醉，于恰當位置將顴弓置于最高點，沿眼瞼外沿3 cm左右位置順發際線切開，采用骨膜剝離子實施分離。在顳上線與冠狀縫交叉位置進行鉆孔，并采用銑刀對骨瓣、跌骨嵴進行分離，使其能夠充分暴露。對腦膜進行固定，并以十字剪開，將裂解池打開，使腦脊液能夠充分得到釋放，降低顱內壓。在顯微鏡的監視作用下，對額葉與顳葉進行分離，于大腦動脈及頸內動脈中確定瘤體位置，對暴露瘤頸進行分離，并采用臨時阻斷夾將供血動脈夾斷，選擇適宜瘤夾，使其能夠完全夾畢瘤頸，并予以驗證。若臨時阻斷夾松開后未出現活動性出血，則判斷夾畢完全。與此同時，對載瘤動脈進行全面檢查，確保其暢通，對手術視野內的凝血塊進行清除，并對手術區域予以罌粟堿浸泡沖洗，于頸動脈池放置引流管。手術結束后，對骨瓣進行復位并固定，對手術切口進行縫合，并實施無菌敷料，避免發生感染。若患者存在腦組織腫脹，無需實施骨瓣復位。術后給予常規的止血、抗炎治療，并給予尼莫地平口服治療，降低腦血管痙攣，并予以甘露醇治療，使患者顱內壓能夠保持在正常水平，對患者的生命體征進行實時動態監測及影像學復診，觀察手術治療效果。

1.3　觀察指標

對不同治療時機下患者的手術情況、GOS評分情況以及術后并發癥發生情況進行綜合評價。GOS評分采用的是格拉斯哥預后評分量表，共包括5個級別，其中術后整體恢復良好僅存在輕度缺陷為5分；能夠生活自理但存在輕度殘疾為4分；殘疾嚴重意識清醒為3分；植物人生存狀態計2分；患者死亡1分。良好4～5分，較差2～3分，1分死亡[4]。

1.4　統計學分析

2　結果

2.1　干預組與對照組患者手術相關指標比較

經過不同時機的手術治療，可以發現干預組的手術時間、住院時間以及術中出血量指標與對照組差異不顯著(P>0.05)，統計學無意義，見表1。

表1　干預組與對照組患者手術相關指標比較

2.2　干預組與對照組患者GOS評分比較

通過對2組患者GOS評分分析，結果顯示干預組共有27例顯示良好，良好率達到90.0%，遠超過對照組的66.7%，差異有統計學意義(χ2=12.482，P<0.05)。見表2。

表2　干預組與對照組臨床治療情況比較(例，%)

2.3　干預組與對照組患者并發癥發生情況比較

治療時機不同，2組患者預后也呈現出一定的差異，對照組有3例術后出現動脈瘤再破裂，2例出現感染，2例腦血管痙攣，1例為腦積水，并發癥率為26.7%(8/30)，干預組僅有1例出現腦血管痙攣，1例術后感染，并發癥率為6.7%(2/30)。2組差異較大，統計學有意義(χ2=9.382，P<0.05)。見表3。

表3　干預組與對照組患者并發癥發生情況比較(例，%)

3　討論

近年來，臨床中對腦動脈瘤破裂出血的診斷與治療進行了深入的研究，并取得了一定的研究成果。作為一種顱內腫瘤疾病，腦動脈瘤不僅起病急，而且發展速度快，多發于中年女性群體[5-6]，嚴重影響著人們的身心健康。早期腦動脈瘤患者多表現為嘔吐、出汗、體溫升高等，隨著病情的加深，患者會表現不同程度的意識障礙，嚴重時甚至會出現昏迷。當腦動脈瘤患者出現情緒激動或過度勞累，會引發破裂出血[7]。腦動脈瘤具有較高的致殘率，有學者研究發現，若腦動脈瘤破裂出血未能得到及時救治，其死亡率能夠達到30%以上[8-9]。在人體凝血機制作用下，動脈瘤破口會形成血塊，出血停止，此時患者的病情會出現好轉，而一旦受外因誘導，將會引發再次破裂出血，預后大大下降[10]，治療效果不佳，因此，臨床中強調對腦動脈破裂出血患者給予早期手術治療。近年來，顯微手術夾閉瘤頸技術得到提升，其在臨床中的應用更加成熟。該手術治療方法體現了微創原則，具有較高的安全性。早期顯微手術夾閉瘤頸手術治療不僅能夠有效避免二次出血，而且能夠增強預后[11]。此次研究中干預組患者手術時間、術中出血量等指標與對照組差異不大，而干預組手術后的GOS評分顯著優于對照組，這說明顯微手術夾閉瘤頸手術時間其出血情況不受手術時機的影響，然而早期手術治療卻能夠明顯提升臨床治療效果，增加良好率，效果顯著。此次研究干預組并發癥率為6.7%，遠低于對照組的26.7%，說明早期顯微手術夾閉瘤頸治療能夠促進預后，降低動脈瘤再破裂、腦積水等的發生率，該研究結果與國外學者Ono等研究一致[12]。

綜上所述，腦動脈瘤破裂出血患者的手術時機選擇能夠影響到治療總有效率，早期顯微手術夾閉瘤頸治療的安全性與有效性更高，其能夠在確保臨床療效基礎上改善預后，降低術后并發癥率，促進患者的康復治療，值得參考借鑒。