不同血液透析方式對終末期糖尿病患者微炎癥狀態、胰島素抵抗和β2微球蛋白水平的影響及意義

何揚彪

(金華市中醫醫院 腎病風濕免疫科，浙江 金華 321000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是指由糖尿病(diabetes mellitus，DM)本身引起的腎臟損傷，臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫等，若不及時治療，最終可發展為腎衰竭[1-2]。近年來，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)在DN患者中的應用逐漸增加，而隨著患者生存時間的延長，多種慢性并發癥的表現逐漸突出，其中，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)成為長期透析患者的主要并發癥和致死原因[3]。研究顯示，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、微炎癥狀態作為CVD的危險因素，與DN患者血液凈化的效果密切相關[4]。鑒于此，本研究對比研究了高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)和低通量血液透析(low-flux hemodialysis，LFHD)對DN患者微炎癥狀態、IR和β2微球蛋白(β2-MG)水平的影響及安全性，旨在為臨床治療提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2016年12月在我院就診的DN患者60例，納入標準：(1)均為2型DM，符合WHO制定的DM診斷和分型標準；(2)病因為DN所致終末期腎衰，腎小球濾過率(GFR)低于15mL/min，需行MHD治療；排除標準：(1)合并急性心血管事件、急性感染、惡性腫瘤等疾病或除DN以外的其他腎臟疾病；(2)近期有輸血、激素、免疫抑制劑或抗炎類藥物治療史；(3)試驗期間原有疾病加重或患新病。根據治療方法不同將本組患者分為HFHD組和LFHD組，每組30例。其中，HFHD組男19例，女11例；年齡47～75歲，平均59.32±10.57歲；病程9～22年，平均16.84±3.19年。LFHD組中男17例，女13例；年齡46～78歲，平均60.08±10.63歲；病程9～21年，平均16.79±3.22年。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法血液透析均采用反滲水和碳酸氫鹽透析液，流量為500 mL/min，每周透析3次，每次4 h；采用動靜脈內瘺建立血管通路，治療時血流量200～250 mL/min，肝素或分子肝素抗凝。HFHD組選用高通量聚砜膜透析器(德國費森尤斯公司生產)，膜面積1.3 m2，超濾系數40 mL·h-1·mmHg-1·m-2；LFHD組選用低通量聚砜膜透析器，膜面積1.3 m2，超濾系數5.5 mL·h-1·mmHg-1·m-2。兩組患者均常規補充鐵劑、葉酸、碳酸鈣補充劑、皮下注射促紅細胞生成素(EPO)糾正貧血等治療，血壓偏高者予以ACEI/ARB類和(或)CCB類藥物控制血壓，血糖升高者口服降糖藥或皮下注射胰島素。

1.3觀察指標分別于首次透析前、透析3個月后抽取患者的外周靜脈血，常規離心，分離血清，置于-20℃冰箱保存，待檢。(1)炎癥指標：超敏C反應蛋白(hs-CRP)采用免疫散射比濁法檢測，白細胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用雙抗夾心ELISA法測定；(2)IR：采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)，放射免疫分析法測定空腹胰島素(FINS)，應用穩態模型(Homa)評估IR指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5；(3)β2-MG：采用膠乳增強免疫透射比濁法測定；(4)統計并發癥及不良反應情況。

1.4統計學分析采用SPSS 21.0軟件進行數據統計，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1透析前后患者微炎癥狀態、IR及β2-MG水平比較透析后，HFHD組hs-CRP、IL-6、TNF-α、HOMA-IR和β2-MG水平均較透析前明顯下降，且各指標顯著低于LFHD組；差異均有統計學意義(P<0.05)；LFHD組各項指標在透析后無明顯改變，與透析前比較，差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組透析前后微炎癥狀態、IR及β2-MG水平比較±s)

注：與透析前比較，△P<0.05；與LFHD組同期比較，*P<0.05。

2.2并發癥及不良反應情況透析期間，患者出現低血壓、頑固性高血壓、失衡綜合征、出血、酮尿癥重度、皮膚瘙癢等不良反應；HFHD組不良反應總發生率26.67%，顯著低于LFHD組(56.67%)，差異有統計學意義(χ2=5.554，P<0.05)。

3　討論

DN是DM最重要和最常見的并發癥之一，隨著我國老齡化程度的加深以及人們飲食習慣的改變，DM的發病率不斷增加，DN亦呈增長趨勢，已成為僅次于腎小球腎炎的第二大誘發終末期腎病的疾病原因[5]。研究發現，DN患者普遍存在IR和微炎癥狀態[6]。IR可促進脂肪細胞產生和釋放游離脂肪酸(FFAs)增多，前者可通過產生大量的細胞因子如IL-6、TNF-α等，促進血管硬化；而FFAs可誘導血管舒縮的急性改變，導致內皮損傷；此外，IR可導致脂質異常改變，引起血管炎性改變。微炎癥狀態可增加DN患者發生CVD并發癥的幾率，因為微炎癥時血漿蛋白組成發生變化、血管內皮和脂蛋白結構和功能的變化以及由此引起的血小板、中性粒細胞、單核細胞表面配位體的改變，共同促進血管內皮細胞的損傷[7]。已有研究證實，微炎癥狀態、IR是造成DN病情惡化和CVD等并發癥發生的重要影響因素[8]。因此，逆轉IR和清除炎癥因子對于DN的臨床治療具有重要的價值。

目前，血液透析在DN患者的應用逐漸增加，主要利用半透膜的原理，清除體內毒素和過多水分，補充體內需要物質，糾正電解質和酸解平衡紊亂，其中主要包括LFHD和HFHD兩種模式。LFHD主要清除小分子毒素，不能有效清除IL-6、TNF-α、β2-MG等中、大分子毒素[9]。本研究結果顯示，LFHD組各項指標在透析后無明顯改變(P>0.05)，反而有上升趨勢，考慮可能是在透析過程中由于血液動力學改變、壓力和機械因素，激活了氧化應激反應，促發炎性反應所致。HFHD是利用高通量血液濾器的大孔徑透析膜和較高的超濾系數，依靠彌散、對流和吸附的方式清除溶質，其中彌散作用主要清除小分子毒素，對流作用可清除低分子蛋白，可通過對流和吸附作用清除炎癥介質，增加中、大分子清除率；此外，高通量透析器具有良好的生物相容性，可減少透析患者的補體激活及炎性反應，更好地提高HFHD的安全性，減少不良反應的發生[10]。

本研究結果表明，透析后，HFHD組hs-CRP、IL-6、TNF-α、HOMA-IR和β2-MG水平均較顯著低于LFHD組；而透析期間，HFHD組不良反應總發生率顯著低于LFHD組。可見，與LFHD相比，HFHD在改善DN患者微炎癥和IR狀態、提高腎功能、減少透析并發癥等方面更具優勢。但由于本研究樣本量較少，且觀察時間較短，HFHD能否長期持續改善DN患者的IR、微炎癥狀態，仍需大樣本、長程的研究證實。