神經內鏡與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效比較

廖曉悅

(浙江衢化醫院 神經外科，浙江 衢州 324000)

高血壓腦出血常發生于50～70歲人群，起病急、發展快、預后差、致死率高，在急性期的死亡率可高達40%～60%[1]。目前，外科手術是高血壓腦出血常用的治療方法之一，適用于非昏迷患者，可有效挽救重癥患者生命和促進神經功能恢復。傳統開顱血腫清除術存在創傷大和術后并發癥發生率、致殘率高等不足，神經內鏡血腫清除術創傷小、血腫清除率高、恢復快、致殘率低，近年來已逐漸被應用于多種腦部疾病治療中[2]；本研究探討和比較兩種術式對患者療效的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2013年12月—2016年12月我院收治的高血壓腦出血患者78例，年齡45～80歲、GCS得分>7分、中線移位≤1cm，無精神病病史，無心、肝、腎等嚴重性疾病；其中接受傳統開顱血腫清除術(開顱組)和神經內鏡血腫清除術(內鏡組)各39例。內鏡組：男28例，女11例；年齡46～78歲，平均63.57±10.27歲；高血壓病史3～16年，平均8.75±2.36年；格拉斯哥昏迷評分(GCS)8～13分，平均10.39±1.57分；血腫量28～59mL，平均43.57±9.21 mL；出血部位：丘腦11例，內囊8例、基底節區20例。開顱組：男26例，女13例；年齡45～80歲，平均63.68±10.32歲；高血壓病史3～17年，平均8.80±2.39年；GCS評分8～13分，平均10.44±1.59分；血腫量29～58mL，平均43.62±9.26 mL；出血部位：丘腦12例，內囊9例，基底節區18例。2組患者上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，本次研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2手術方法

1.2.1傳統開顱血腫清除術開顱組予全麻、消毒、鋪巾、取仰臥位等術前準備，作6cm左右的直切口、切開硬骨固定、懸吊、“十”字形切開硬腦膜后，常規盡量清除血腫、雙極電凝止血。

1.2.2神經內鏡血腫清除術內鏡組術前準備同開顱組，頭顱CT定位下作一長約3～4 cm的直切口，鉆約1～1.5 cm的骨孔并擴大至1.5cm×1.5cm，懸吊和“十”字形切開硬膜，YL-I型一次性顱內血腫穿刺針緩慢進針至血腫中心、置入0°、30°硬質神經內鏡(德國Zeppelin公司與STORZ公司)，內鏡下盡量清除血腫，每次清除量< 1/3總血腫量，對肉眼不能確認血絮、小血腫等，在腦室鏡放大下清除，對難清除的血凝塊，顱內注入3～5 mL生理鹽水擊碎并引流出，再往血腫腔內注入3萬U尿激酶夾閉1 h后引流，每隔 6～8 h行1次抽吸和沖洗引流，6 ～8次后，頭顱CT示血腫清除率>90%、各角度血腫腔壁止血徹底后拔針。

1.2.3術后處理兩組常規留置引流管(術后3～7 d拔除)、止血紗、縫合等處理，術后對癥支持、早期輔助高壓氧、指導康復鍛煉等。

1.3觀察指標和評判標準觀察并記錄兩組患者的術中出血量、手術時間、術后住ICU時間、血腫清除率、并發癥、治療療效、血清C反應蛋白(CRP)和白介素(IL-6)水平、神經功能缺損情況。并發癥包括顱內感染、肺部感染、腦血栓、暈厥等；血腫量計算參考多田氏公式計算[3]，血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%；神經功能缺損采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評定[4]；治療療效為術后NIHSS評分與術前比較，治愈：減少91%～100%，顯效：減少46%～90%，有效：減少19%～45%，無效：減少或增加0%～18%，惡化：增加>18%，治療顯效率=(治愈數+顯效數+有效數)/總例數×100%。

1.4統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件處理數據；計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術情況比較內鏡組術中出血量、手術時間、術后住ICU時間明顯低于開顱組，內鏡組血腫清除率明顯低于開顱組；差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　患者手術情況比較

2.2患者CRP、IL-6水平和NIHSS評分比較術前，內鏡組和開顱組CRP、IL-6水平及NIHSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，內鏡組CRP、IL-6水平及NIHSS評分均明顯低于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　患者CRP、IL-6水平和NIHSS評分比較

2.3臨床療效及并發癥比較內鏡組治療有效率(89.74%)高于開顱組(69.23%)，并發癥發生率(28.21%)低于開顱組(10.26%)，差異有統計學意義(χ2=5.032、4.044，P<0.05)。

3　討論

高血壓腦出血是腦外科常見的一種急危重癥，可導致頭痛、惡心、嘔吐、躁動等癥狀，嚴重者可導致呼吸障礙、昏迷，甚至死亡[5]。而顱內血腫對腦組織的機械性壓迫和繼發性損害是高血壓腦出血的主要病理學改變，且血腫以及周圍水腫可引起多種炎癥因子表達；其中CRP是機體常見的一種急性時相蛋白，具有參與炎癥反應和促進炎癥的作用；IL-6則是白介素家族中的一員，具有介導、參與機體炎癥反應的作用，可使血腦屏障、腦微血管的通透性明顯增加而加重腦水腫和炎性細胞的浸潤，從而使得血腫以及周圍水腫對腦組織損害進一步加重[6-7]；二者水平對腦組織損傷的嚴重程度起到直接反映作用。

目前，開顱血腫清除術是高血壓腦出血的傳統術式，創傷較大，有較多患者術后出現并發癥，影響患者的身體恢復，甚至導致療效欠佳[8]。神經內鏡血腫清除術具有手術準備時間短、操作簡單、創傷小、并發癥少等優勢，已逐漸成為處理高血壓性腦出血的趨勢[9]。本研究結果顯示，內鏡組術中出血量、手術時間、術后住ICU時間、并發癥發生率和術后CRP、IL-6水平、NIHSS評分明顯低于開顱組，治療有效率、血腫清除率明顯高于開顱組，提示與開顱血腫清除術比較，神經內鏡血腫清除術創傷小、操作簡單、療效確切，可有效減少血清炎性因子的表達，且術后患者神經功能恢復較好，并發癥發生率更低。而在神經內鏡血腫清除術實施中，筆者認為要注意以下幾點：(1)由于手術空,間縮小，需在CT定位、神經內鏡的監視下對血腫進行相關準確操作；(2)在清除過程中，其速度較為均勻、緩慢，且每次抽吸血腫量不超過 1/3 的總血腫量，以防止因顱內壓突然降低及再灌注而發生其他損害和腦水腫加重；(3)血腫隨時間的推移會發生凝固，通過注入生理鹽水和尿激酶可促進血凝塊的降解以及吸出。