醫學營養在妊娠期糖尿病治療中的研究進展

陳玲

[中圖分類號]R71 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）05-203-02

妊娠期糖尿病（GDM）在糖尿病分型中屬于獨立的類型，一般指妊娠期發生或首次發現的不同程度的糖尿代謝異常[1]，是妊娠期最常見的并發癥之一。諸多研究表明，GDM孕婦并發胎兒生長發育異常，胎兒畸形、流產、早產及羊水過多等的概率明顯增加[2]，如得不到及時的治療還可增加妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫、剖宮產、2型糖尿病以及巨大兒、新生兒低血糖、新生兒住院和新生兒呼吸窘迫綜合征等的發生率[3]，給產婦及胎兒會造成巨大的影響，甚至造成圍產期胎兒死亡。傳統治療GDM的方法包括：運動、飲食、藥物及手術治療均難以達到治療效果，醫學營養療法應運而生，多年的研究顯示，營養療法已廣泛應用于GDM的治療中，且效果令人滿意。本文就醫學營養在GDM治療中的研究進展作一綜述。

1 醫學營養治療的依據

眾所周知，GDM是一種與人們的飲食方法和生活結構息息相關的疾病，其發病機制是胎盤產生雌激素、孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素物質，導致妊娠孕婦的胰島素分泌水平下降，致使妊娠期高血糖，在這種狀態下更是引發胎兒胰島細胞的增生，加速胰島素分泌，直接地加速蛋白脂肪的形成，增加巨大兒的發生率[4]。同時，妊娠期高血糖患者的基底膜和毛細血管將增厚，從而增加了妊娠高血壓疾病的發生，胎兒窘迫，胎膜早破的發生率也高于其他孕婦[5]。研究顯示，隨著孕婦的孕周的增加，胎兒因為生長對營養的需求也在增加，而胎兒主要是通過母體來對葡萄糖進行獲取。但隨著妊娠的進展，尤其是孕期的體重增長過快，勢必導致體內脂肪含量增加，過度刺激自身胰島細胞分泌胰島素，最終發展成為糖尿病[6]。因此，孕期的醫學營養治療（MNT）中體重管理部分在GDM的預防和治療上有重要作用。MNT包括飲食調查，適當運動及嚴密血糖監測的綜合治療方法，是GDM綜合治療的重要基礎。

2 醫學營養治療的目標

營養治療是一種最為全新的治療理念，也是一項較簡便、低成本、高效益的健康干預措施，其目的是為了給母體和胎兒提供足夠的熱量和營養素，保證母體和胎兒適當的增加體重，從而保證對血糖的控制，防止在妊娠期早產和流產的發生。妊娠期營養治療應該保證母親和胎兒的最佳營養狀況，攝入足夠的能量，足以保證孕期營養適度的體重增加，達到并保持正常的血糖水平，并要避免發生饑餓性酮癥[7]。因此，對GDM高危孕婦應積極進行營養咨詢，強化飲食干預可降低GDM發生危險，對GDM患者則可通過產前咨詢，進行合理的營養治療以達到控制血糖的目標[8，9]。孫培文等[10]研究顯示，MNT可有效降低妊娠期并發癥，改善GDM孕婦的不良妊娠結局，應用MNT治療后無孕婦酮癥或低血糖的發生，提示MNT可以為孕婦提供合理、足夠的熱量和營養，保證胎兒的正常生長發育。同時又可限制母、兒體重過度增長，避免孕婦因過度飲食控制而引發的酮癥和低血糖，這也是MNT治療的目標。

3 醫學營養治療的主要內容

通過長期研究證實，孕婦通過GDM營養治療，即通過實施“控制能量，均衡營養，適量運動，少吃多餐”的干預原則，使之能夠避免引起餐后出現高血糖，通過控制血糖水平達到預防出現巨大兒等母嬰并發癥。臨床上進行營養治療多根據三大營養物質所占的比例，并結合患者的孕周和體重，制定碳水化合物，蛋白質及脂肪的攝入標準，其中脂肪的攝入量在20%～30%，蛋白質20%～25%，碳水化合物45%～50%。其主要內容包括：

3.1能量：能量的攝入多根據患者身高、體重、勞動程度及孕周時間，計算獲得患者每日需要的攝入的總熱量。妊娠早期的攝入量和妊娠前基本相同，妊娠中期則每天攝入830KJ的熱量，妊娠晚期每天增加1250KJ[9-12]。

國內學者多參照成人糖尿病每日熱量供給量，并根據孕婦理想體重，體力勞動強度，孕婦額外所需計算出每日熱量供給量[13]。

3.2 碳水化合物：宜選擇生糖指數偏低的主食、蔬菜及水果，如燕麥、大麥、大豆、全麥面包、蘋果、牛奶、酸奶等，水果則在加餐時服用，如血糖未達到預期控制目標，應暫緩水果攝入。具體的量和分布應基于臨床結果指標如饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平，但每天最少應提供175g碳水化合物。Saimeron等（1997）將攝入糖類的“質”和“量”結合起來，提出了一個新的概念，即血糖負荷（GL）>20為高GL食物，GL<10為低GL食物，食物的GL越高，食用相同的質量的食物對餐后血糖的影響程度越大，故提出餐后血糖以早餐后血糖水平最高的孕婦可限制糖類的攝入。GDM患者在控制每日總熱量的前提下，以CI/GL理論配合食品交換來選擇食物更加全面[14]。一項研究顯示，飲用加入人工甜味劑的碳酸的飲料會增加早產發生率，提出孕婦應禁止飲用該類飲料，多進食牛奶和果汁等營養豐富的飲料及白開水[15]。

3.3 蛋白質：目前認為，攝入蛋白質中50%以上應為優質蛋白。《中國居民膳食指南（2016）》中提出：在每日每公斤體質量1.0g蛋白質的基礎上，孕中、晚期分別增加15g/d和30g/d[16]。此外，高植物蛋白的攝入可顯著降低GDM的危險。3.4脂肪：研究認為，對GDM患者給予更低的飽和脂肪酸與反式不飽和脂肪酸，適量增加魚油類多不飽和脂肪酸與普通孕婦相比可得到更好的預后。中國營養學會建議膳食膽固醇和攝入應<300mg/d，對高脂血癥患者應<200mg/d，對GDM患者也應<200mg/d。

3.5 膳食纖維：是一種不產熱量的多糖，可明顯減少胰島素抵抗，改善胰島素敏感性[17]。業已證實，高膳食纖維飲食可降低正常體質量的糖尿病患者的死亡風險，也可降低GDM患者胰島素需要量和較好地控制血糖。有研究發現，低膳食纖維，高血糖負荷的膳食習慣與GDM發生顯著相關，而增加10g/d的膳食纖維可降低26%GDM發生危險。提示在嚴格合理飲食控制的基礎上給予GDM患者足夠的膳食纖維對GDM的血糖控制有重要意義。

3.6 維生素及礦物質：國外學者研究了維生素及礦物質與GDM的關系，發現孕前與孕早期膳食血紅素鐵的攝入增加可增加GDM的發病風險；富硒飲食可減少胰島素抵抗；2型糖尿病患者維生素D水平低等，這些發現為今后妊娠期補充維生素及礦物質提供了理論依據[18]。總之，合理制定飲食方案，控制患者的熱量方面的攝入，在保證患者所攝入的脂肪、碳水化合物及蛋白質的合理搭配的前提下，進一步保證和提供患者在妊娠期內對營養、熱量的需要，從而避免患者在餐后出現高血糖和饑餓性酮癥，并且能保證胎兒的正常生長發育。

4 醫學營養治療的效果評價

針對GDM的臨床癥狀，目前已普遍開始應用營養治療。夏勁[19]對88例GDM患者88例，隨機分為觀察組和對照組各44例，觀察組予以醫學營養治療，對照組則常規治療。結果顯示觀察組的子癇和難產的發生率為4.55%，明顯低于對照組的22.73%，且觀察組新生兒在體質量和Apgar評分方面均顯著優于對照組，認為醫學營養治療能有效的降低GDM患者出現并發癥的機率，有效的提高新生兒體質量和Apgar評分。孫紅杰等[20]發現，GDM患者應用醫學營養治療后可將血糖控制在正常范圍，并降低剖宮產和肩難產的比例，提出醫學營養治療聯合適當運動是提高GDM臨床治療效果的重要措施。諸多的研究也顯示，GDM患者利用的營養治療效果顯著，可有效改善患者妊娠期間的血糖水平，減少不良妊娠結局發生情況，改善母嬰的妊娠結局[21]。但在營養支持的過程中，需對患者的血糖水平進行密切監測，并根據患者的孕周和體重變化，不斷調整營養支持方案，并鼓勵患者進行積極的運動鍛煉，避免體重過重[22]。

綜上所述，醫學營養治療在GDM患者中的應用價值已得到廣泛的認可，對GDM患者采用醫學營養治療是最主要的治療手段。通過加強孕婦營養管理而控制其血糖水平，不僅能有效保證給予充足的營養素、熱量、同時還能保障胎兒正常發育的營養需要，最大限度地控制血糖水平，降低母嬰并發癥及圍生期死亡率，減少發生2型糖尿病的幾率。然而，由于醫學營養治療GDM的時間不長，尚缺乏大宗雙盲的研究資料，加之營養治療的時機、營養素配伍模式以及療效評定標準等尚未取得一致，有待深入研究。

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