國內(nèi)高血壓病患者社區(qū)管理進展

袁興衛(wèi)

【摘要】高血壓病史社區(qū)常見慢性病，病程長、難治愈、危害性大、醫(yī)療資源消耗多，給國家、社會、家庭及個人帶來了嚴重的負擔。本文綜述了高血壓病患者社區(qū)管理的方法和過程，評述了高血壓病患者社區(qū)管理的效益分析，并展望了未來高血壓病患者社區(qū)管理的模式和發(fā)展方向。

【關鍵詞】高血壓病；社區(qū)管理

[中圖分類號]R5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）05-193-03

慢性非傳染性疾病（慢性病）由于疾病過程長、幾乎不可治愈，消耗了大量的醫(yī)療資源，不僅嚴重影響了我國居民的健康水平和生活質(zhì)量，而且是近年我國醫(yī)療費用逐年上升且上升過快的主要原因[1]。高血壓是社區(qū)比較常見的慢性病，有機構估測，2012年我國成人（18歲以上）高血壓的患病率是24%，據(jù)此推測我國有高血壓患者2.66億，在我國人口總死亡的危險因素中排名第一位，據(jù)測算每年由高血壓及高血壓相關疾病造成的直接醫(yī)療費和間接費用達3000億元人民幣[2]，消耗了大量的醫(yī)療和社會資源，給個人和社會造成了沉重負擔，控制高血壓及降低發(fā)病率刻不容緩。在我國現(xiàn)有醫(yī)療體系中，大量優(yōu)質(zhì)資源集中在大醫(yī)院，現(xiàn)有的治理措施和效果不夠理想，“2002年全國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查”情況表明，我國社區(qū)老百姓對高血壓的知曉率、治療率、控制率僅是30.6%、24.7%和6.1%[3]，傳統(tǒng)防治效果差，單純依靠醫(yī)院力量是遠遠不夠的[4-6]。國家認識到了疾病譜的改變，并進行了新醫(yī)改，2006年國務院頒布的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務總體方向、基本原則和執(zhí)行框架，2009年慢性病（包括高血壓病）健康管理納入我國基本公共衛(wèi)生服務項目，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范》（2011版）的規(guī)定，衛(wèi)生院或城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構為高血壓患者提供社區(qū)健康管理，每年至少四次隨訪和一次年檢。2011年國務院出臺《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》[7]，為高血壓病社區(qū)管理提供了政策支持和發(fā)展方向。現(xiàn)在高血壓病患者社區(qū)管理是國家基本公共衛(wèi)生項目的主要內(nèi)容之一，管理模式不同于國內(nèi)傳統(tǒng)的治療模式，本文就國內(nèi)高血壓患者社區(qū)管理進展做一綜述。

1 高血壓的診斷標準

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（2011年版），經(jīng)過篩查，非同日三次血壓高于正常值，可初步診斷為高血壓。根據(jù)2011中國高血壓防治指南的診斷標準（2010年修訂版），檢測收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓。要排除繼發(fā)性高血壓、腎臟疾病、舒張性心力衰竭者、心臟收縮功能不全者、腫瘤、有冠心病或卒中病史者、甲狀腺疾病、血液疾病、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如不明確診斷，可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進行相關檢查和治療，等診斷明確和控制平穩(wěn)后后再納入高血壓病患者管理。

2 建立健康檔案

對明確診斷的高血壓患者建立健康檔案。多年來，我國比較重視健康信息采集，以《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011）版》為依據(jù)，設置相應的體檢套餐，或者與居民體檢單位聯(lián)系，獲取體檢結果，并通過上門、門診、電話等方式與居民全面溝通，全面了解重點人群的健康狀況與健康影響因素情況，通過義診、隨訪、門診等多種方式采集個人健康信息并及時錄入通過國家健康檔案系統(tǒng)。利用管理系統(tǒng)，對患者長期跟蹤，隨時觀察患者的健康動態(tài)變化，進行有效地監(jiān)控管理。

3 危險因素和不良生活方式并進行指導干預

高血壓的發(fā)病率與不良生活方式密切相關，由于不健康生活方式導致的危險因素和不良行為引起高血壓發(fā)病率逐年增加[8]。其主要措施包括：①限制鈉鹽的攝入是防治高血壓的花費成本最小的有效措施之一[9]，據(jù)調(diào)查，我國目前城鄉(xiāng)居民每人每天食鹽攝入均量為12～15g，是世界衛(wèi)生組織建議每天攝入量的2.4倍[10]。基于《中國高血壓防治指南》 “高血壓患者應該減少食鹽”的建議，低鹽飲食是指每天攝鹽4～6g。在高血壓患者的管理中，教育患者認識到高鹽飲食的危害，幫助其克服困難，逐步控制食鹽的攝入量，最終達到低鹽飲食。②高血壓發(fā)病率隨著BMI、體重及腰圍的增加而明顯增高[11]。根據(jù)患者上述指標，使患者認識到超重或肥胖的危害，積極鍛煉和控制飲食，爭取達到標準體重和腰圍。按照中國居民膳食指南來分配三大營養(yǎng)素的攝入：碳水化合物55%～65%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪20%～25%；早、晚餐27%～33%、中餐37%～43%，建立新的能量平衡，超重或者肥胖患者建立能量“負平衡”，采用低能量平衡膳食，積極控制能量攝入，每周減重0.5～1.0kg是比較合理的，并預防出現(xiàn)代謝紊亂。③缺乏鍛煉與高血壓發(fā)病率和控制率正相關。對管理患者進行教育，使其認識到鍛煉的好處和鍛煉的方法方式，自覺參加到體育鍛煉上來。根據(jù)《中國高血壓防治指南》，教育患者每周應進行3～5次體育鍛煉，每次不少于30min。鍛煉的量，根據(jù)患者病情制定個性量化運動方法方式，每天進行1～2次中等強度的運動，一般合適的運動心率為（170-年齡），最大心率為（220-年齡），每次持續(xù)30～60min，以運動后第二天不覺得疲憊為度，建議有氧運動，方式有慢跑、快走、游泳健身舞、快走、游泳等，適當拓展力量性和柔韌性鍛煉。④高血壓是一種身心疾病，不穩(wěn)定的心理因素是引起高血壓的高危因素[12]。在管理高血壓患者隨訪過程中傾聽患者訴說，發(fā)現(xiàn)其家庭矛盾想辦法幫其調(diào)解，讓他們認識家庭的重要，開展親友協(xié)同協(xié)助作用；幫助調(diào)整心態(tài)緩解壓力，引導其合理地宣泄和釋放，消除煩惱；提倡患者多與人溝通交流、適時引入幫助、互助互勉；適當看書看報，學習其他人文素養(yǎng)，提高自己修養(yǎng)，增加社交活動，培養(yǎng)新的娛樂愛好，勞逸結合，作息正常，生活規(guī)律，時刻保持心身愉悅和保持生活充實。⑤還應做到戒煙、酗酒等。大量研究表明吸煙是心腦血管病的高危因素之一，與高血壓等心血管疾病的發(fā)生高度相關[13]。在建檔和隨訪過程中要教育患者，使患者認識到吸煙的危害，幫助其較少吸煙和戒煙。酒精攝入量與血壓水平正線性相關，每天攝入酒精量大于50g乙醇者高血壓發(fā)病率顯著升高[14]。在建檔和隨訪過程中，教育患者認識到酒精對身體和家庭的危害，節(jié)制喝酒，杜絕酗酒。此外國內(nèi)王艷萍[15]等報導，隨著年齡不斷增加，高血壓患病風險也在逐年增加。老齡化是高血壓患病的影響因素，屬于不可抗拒因素，教育患者樂觀對待，加強血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時獲取醫(yī)療幫助。開展健康教育和健康促進可以在建檔、隨訪、體檢、講座、義診、看病、板報、媒體等多種場合和方式進行教育，不遺余力地千方百計地使居民得到健康教育，全面提高居民健康素養(yǎng)，努力提高健康知識知曉率和良好生活行為習慣的行為形成率。

4 藥物治療

對于危險因素干預后血壓仍然高的患者，給予藥物治療，并在隨訪中指導用藥和注意不良反應。其原則是長期性、綜合性、低劑量藥物開始、多采用聯(lián)合用藥、適時換藥[16]。理論上應將血壓降到正常的水平，即血壓控制目標值<140/90mmHg。高血壓合并慢性腎臟病和糖尿病的患者，血壓控制目標<130/80 mmHg。以收縮期高血壓為主的老年人降壓目標，收縮壓為140～150mmHg，舒張壓<90mmHg，但收縮壓不應低于65～70mmHg。 藥物的選擇：醫(yī)生用藥時應考慮藥物作用、成本以及藥物的副作用，尤其是和65歲以上和輕度高血壓的病人。常用藥物種類和選擇，（1）利尿藥：適用于輕、中度高血壓，合并肥胖或糖尿病、在鹽敏感性高血壓、老年人高血壓和更年期女性有比較強的降壓效應。（2）鈣通道阻滯劑：應用廣泛，可以用于多種類型的高血壓，除心力衰竭除外，與其他類型降壓藥（尤其β受體阻滯劑）聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。長期使用還具有抗動脈粥樣硬化作用。（3）β受體阻滯劑：比較適合心率較快的中、青年患者或者合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效較差。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：利尿劑和或低鹽飲食聯(lián)合使用能明顯增強療效。有并發(fā)癥和合并癥的降壓藥物的選擇：（1）腦血管病：ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑。（2）冠心病：β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑，發(fā)生過心肌梗塞的患者應選擇ACEI和β受體阻滯劑。（3）心力衰竭：高血壓合并無癥狀左心功能不全是應選擇ACEI和β受體阻滯劑，注意從小劑量開始。在有心力衰竭癥狀時，應采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應用。（4）慢性腎功能不全：ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化。（5）糖尿病：需要兩種以上降壓藥聯(lián)合治療。ARB或ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。

5 隨訪和轉(zhuǎn)診

《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011）版》規(guī)定，對高血壓病患者每年不少于4次面對面隨訪，1次全面體檢，每次隨訪進行健康教育、生活方式指導、高危因素干預和用藥指導，并進行綜合效果評估，如血壓正常，3個月后再隨訪；如血壓高于正常，2周后再隨訪，兩次隨訪血壓高于正常值、三級高血壓、存在嚴重的并發(fā)癥，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，1周后再隨訪。全科醫(yī)師和全科護士根據(jù)社區(qū)診斷，了解社區(qū)高血壓高發(fā)的因素，通過深入了解高血壓患者的社區(qū)力量、家庭背景情況、個人喜好、疾病情況等相關因素，通過健康教育和健康促進、改造不良環(huán)境和不良生活習慣，血壓監(jiān)測和用藥指導、爭取支持等方法方式對患者進行個體化指導和管理。通過隨訪等管理，高血壓病患者的血壓知曉率、控制率明顯提高，與其他研究結果一致，即護士定期對高血壓患者進行電話隨訪，進行高血壓相關行為指導干預，給予言語勸說和心理支持，可以顯著提高患者的自我管理能力，更好地控制血壓[17]。

6 效果評價

當今全球上有50多個國家和地區(qū)實行了全科/家庭責任醫(yī)生醫(yī)療制度，通過有效合理地開展全科/家庭責任醫(yī)生服務，全面提高了醫(yī)療服務的可及性、綜合性，促進了衛(wèi)生人員之間知識和技能的交流，達到了節(jié)約患者醫(yī)療費用和政府支出、有效管理居民健康生活水平和提高居民醫(yī)療滿意度的目的[18]，其他研究也表明社區(qū)慢性病（高血壓病）的社區(qū)管理是減輕高血壓病患者疾病經(jīng)濟負擔的有效途徑，也是目前醫(yī)療保障和社區(qū)衛(wèi)生服務的最佳結合點[19]。有研究表明，上海、廣州開展的高血壓社區(qū)全科團隊規(guī)范化管理明顯提高了降壓藥物的治療作用和血壓控制率，對比接受高血壓規(guī)范化管理后5年和管理后10年的病例，與對照組相比，實驗組冠心病、腦卒中、腎功能不全以及眼底病變的發(fā)生率均較低，由此可見，控制慢性病高血壓的最有效最經(jīng)濟最能提居民滿意度的方式是開展社區(qū)規(guī)范化管理[20]。

綜上所述，高血壓病通過全科醫(yī)師團隊建立健康檔案，并進行全國聯(lián)網(wǎng)，實行分級診療，進行危險因素控制和干預，進行合理的藥物治療，長期的隨訪跟蹤教育治療和用藥指導，每年提供全面體檢，并動員社會各種力量參與防控，可以提高血壓的知曉率、控制率，降低致殘致死率，減低醫(yī)療費用，減輕國家負擔，縮短診療時間，提高居民滿意度，是未來國家高血壓病防控的有效方法和發(fā)展方向。

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