溫針灸輔助治療對膝關節炎患者的預后影響研究

孫亞濤 馮淑蘭

摘要 目的：探討溫針灸輔助抗炎止痛藥、軟骨保護劑治療膝關節炎的作用機制及其對患者預后的影響。方法：選取2015年10月至2017年5月廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院收治的膝骨關節炎患者126例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組63例。觀察組采用“扶他林+維固力”藥物聯合溫針灸治療；對照組采用“扶他林+維固力”藥物治療。比較2組的療效、關節滑液炎性反應因子水平、關節積液深度及滑膜厚度、WOMAC評分變化情況。結果：觀察組的總有效率93.65%明顯高于對照組的80.95%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后的關節液中IL-1、TNF-α、MMP-3水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后的關節積液明顯少于對照組、且滑膜厚度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后的WOMAC總積分及各單項評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：溫針灸能溫通經絡、行氣活血、祛瘀止痛，臨床輔助藥物治療膝關節炎可以減輕炎性反應，促進關節積液吸收，有助于改善膝關節功能。

關鍵詞 溫針灸；膝關節骨性關節炎；炎性反應細胞因子；關節積液；骨關節炎指數評分

Abstract Objective：To investigate the mechanism of warm acupuncture moxibustion combined with anti-inflammatory analgesics and cartilage protective agents in the treatment of knee osteoarthritis and its prognostic impact of patients with knee.Methods：A total of 126 cases of patients admitted to our hospital from October 2015 to May 2017 were enrolled in the study and randomly divided into the group I and the groupⅡ according to random number table，with 63 cases in each group.The group I was received the treatment plan of warm acupuncture moxibustion combined with voltaren and viartril-S，and groupⅡ was only given warm acupuncture moxibustion.The curative effect，joint fluid inflammatory factors，joint effusion depth，synovial thickness and WOMAC score in two groups were observed and compared.Results：The total effective rate in the group I was significantly higher than that in the groupⅡ（93.65% vs 80.95%，P<0.05）； the levels of IL-1，TNF-αand MMP-3 in joint fluid after treatment in the group I were significantly lower than those in the groupⅡ （P<0.05）； the joint effusion in the group I was significantly less than that in the groupⅡ，and the synovial thickness was significantly better than that in the groupⅡ （P<0.05）； the total scores of WOMAC and its individual items in the group I were significantly lower than those in the groupⅡ （P<0.05）.Conclusion：Warm acupuncture moxibustion can warm the channels and collaterals，invigorate qi and the circulation of blood，relieve blood stasis and pain.The combination with drugs in the treatment of knee osteoarthritis can reduce inflammation，promote the absorption of joint fluid and help improve the function of the knee joint.

Key Words Warm acupuncture moxibustion； Knee osteoarthritis； Inflammatory factors； Hydrops articuli； WOMAC score

中圖分類號：R246文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.041

膝關節炎是一種由膝關節軟骨變性、骨質增生引起的慢性退行性骨性關節病[1]，好發于中老年人群，女性患病幾率明顯高于男性[2]。膝關節炎累及關節軟骨、關節囊、滑膜、骨質、關節周圍肌肉等[3]，臨床表現為膝關節酸痛、發僵、腫脹，屈伸活動時有摩擦音，活動受限，嚴重者可致畸、致殘。膝關節炎的手術適應證要求嚴格、費用高、創傷大、易復發，故臨床較少采取手術治療措施，多以藥物治療為主，例如：非甾體抗炎藥（雙氯芬酸鈉緩釋片）、軟骨保護劑（硫酸氨基葡萄糖膠囊）。雖然西藥治療膝關節炎可以緩解疼痛、腫脹等癥狀，但因其不良反應較多，不宜長期反復使用。因此，臨床上輔以針刺、艾灸、中藥熏洗、推拿等中醫療法，通過發揮舒筋活血、祛瘀止痛等作用，促進炎性反應吸收和膝關節功能恢復。本院采用溫針灸輔助治療膝關節炎的療效滿意，預后良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2017年5月在本院收治的126例膝關節炎患者，按隨機數字表法將研究對象分成2組，每組63例。觀察組中男25例、女38例，年齡40～73歲，平均年齡（57.2±8.5）歲，病程5～18個月，平均病程（10.1±6.3）個月，Kellgren-Lawrence X線影像學分級：Ⅰ級5例、Ⅱ級23例、Ⅲ度32例、Ⅳ級3例；對照組中男27例、女36例，年齡41～75歲，平均年齡（57.3±8.6）歲，病程3～20個月，平均病程（9.8±6.5）個月；Kellgren-Lawrence X線影像學分級Ⅰ級：6例、Ⅱ級22例、Ⅲ度30例、Ⅳ級5例。2組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 1）近1個月內膝關節疼痛反復發作；2）關節活動有骨摩擦音；3）關節間隙變窄、關節緣骨贅形成；4）關節滑液清亮、黏稠，有典型骨性關節炎表現；5）膝關節廣泛壓痛、骨性膨大；6）年齡≥40歲；7）晨僵時間≤30 min。根據臨床癥狀、X線和實驗室檢查，具有上述的1）和3），或者1）、2）、4）、7），或者1）、2）、5）、7）可診斷為膝關節骨性關節炎。

1.3 納入標準 1）符合膝關節骨性關節炎診治指南（2007年版）相關診斷標準[4]，且經X線或者MRI影像學檢查確診；2）病程>1個月，且未進行任何治療；3）意識清晰、生命體征平穩，無其他急性疾病；4）自愿接受治療方案且已簽訂知情同意書，積極配合治療和復查。

1.4 排除標準 1）年齡<40歲及>75歲；2）資料不全或接受其他治療研究；3）合并類風濕性關節炎、化膿性關節炎、急性關節損傷、骨關節結核、膝關節腫瘤等疾病；4）膝內、外翻畸形；5）關節間隙明顯狹窄、關節骨性強直；6）嚴重心、肝、腎等臟器功能不全或精神障礙；7）過敏性體質或對本次試驗藥物過敏；8）有下肢血管或神經損傷史、手術或關節鏡治療史。

1.5 脫落與剔除標準 1）不良事件或死亡；2）患者及家屬主動撤回知情同意書；3）不能堅持接受預定方案治療，無法判斷療效；4）不配合復查，中途失訪。

1.6 治療方法 觀察組、對照組均給予抗炎止痛藥、軟骨保護劑治療：雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H10980297），1片/次，每晚餐后整片吞服。硫酸氨基葡萄糖膠囊（愛爾蘭羅達藥廠生產，注冊證號H20090797），2粒/次，3次/d。1周為1個療程，總共服用4個療程。在此基礎上，觀察組輔以溫針灸療法：選取犢鼻、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海、足三里、梁丘、鶴頂、三陰交、阿是穴等穴位，常規消毒后，取3寸毫針直刺，平補平瀉法，得氣后留針，然后在針柄上裹以艾絨團或戴帽狀艾柱，點燃施灸，燃盡再灸一壯，穴位局部皮膚溫熱舒適為度，若灼燙難忍可用硬紙片套在針身覆蓋該穴區，針灸時間30～40 min，1次/d，5 d為1個療程，療程間休息2 d，總共針灸4個療程。

1.7 觀察指標 觀察組、對照組在治療前及治療4個療程后均抽取關節滑液2 mL，離心后取上清液，冷藏備用。通過酶聯免疫吸附法檢測關節滑液中炎性反應細胞因子水平，主要檢測3個指標：白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、基質金屬蛋白酶（MMP-3），比較組間膝關節炎性癥狀的緩解情況。此外，觀察組、對照組在治療前、治療2周后、治療4周后均行超聲監測，測量膝關節積液深度及滑膜厚度，比較組間關節積液的吸收情況及滑膜增厚的改善情況。

觀察組、對照組在治療前及治療4個療程后均采用骨性關節炎指數評分（WOMAC）評估膝關節炎的嚴重程度，該量表主要包括3個項目：疼痛、僵硬、關節日常活動難度。其中，疼痛有5個條目、僵硬有2個條目、關節日常活動難度有17個條目，總共24個條目，每個條目采用10 cm目視模擬尺標法評分，每條目0～10分，WOMAC總積分240分，分數越高代表膝關節炎越嚴重。

1.8 療效判定標準 根據《中醫病證診斷療效標準》評估近期臨床療效[5]：治愈，疼痛、腫脹、僵硬等癥狀完全消失，關節活動功能基本恢復正常；好轉，疼痛、腫脹、僵硬等癥狀明顯減輕，關節活動功能部分受限；未愈，疼痛、腫脹、僵硬等癥狀未見緩解，關節活動功能無改善。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ 檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組的臨床療效比較 觀察組、對照組治療后的總有效率分別為93.65%、80.95%，觀察組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ =4.582，P<0.05）。見表1。

2.2 2組的關節液中炎性反應細胞因子水平比較 觀察組、對照組治療前的關節滑液中炎性反應細胞因子水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組、對照組治療后的關節液中炎性反應細胞因子水平明顯降低，且觀察組治療后的關節液中炎性反應細胞因子水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組的膝關節積液深度及滑膜厚度比較 觀察組、對照組治療前的關節積液深度及滑膜厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組、對照組治療后的關節積液明顯吸收、滑膜厚度明顯變薄，觀察組治療2周、4周后的關節積液均明顯少于對照組、滑膜厚度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組的WOMAC評分比較 觀察組、對照組治療前的WOMAC總積分及各單項評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組、對照組治療后的WOMAC總積分及各單項評分均明顯降低，且觀察組治療后的WOMAC總積分及各單項評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膝關節炎屬于中醫學“骨痹”“痹癥”范疇[6]，多因素體虛弱、正氣虧耗、營血不足、筋骨失養、膝理不密、風寒濕邪侵襲而發病，治療當以溫經散寒、行氣活血、化瘀通絡為法。臨床常規采用消炎鎮痛藥、軟骨保護劑治療膝關節炎，雖然能在一定程度上發揮抗炎止痛、促進軟骨合成及抑制軟骨分解作用，但往往是治標不治本[7]，后期上下樓梯、蹲起活動仍易導致軟骨進一步磨損，再度引起關節積水、滑膜增厚，致使關節功能受限。近年來，溫針灸中醫療法輔助西藥治療膝關節炎越來越受到人們青睞，該療法主要通過舒經活絡、改善關節微循環[8]，以達到治療目的。本研究中，觀察組治療4個療程后的治愈和好轉人數均多于對照組，觀察組、對照組的總有效率分別為93.65%、80.95%，提示溫針灸用于膝關節炎可提高近期療效。有研究報道，IL-1、TNF-α、MMP-3在膝關節炎患者關節滑液中的表達高于正常人群。IL-1促進軟骨細胞凋亡和基質降解，參與關節內滑膜炎性改變。IL-1還可提高TNF-α的活性，TNF-α有很強的促炎性反應作用，一方面協同IL-1共同介導軟骨破壞，另一方面誘導MMP-3炎性遞質分泌，加重軟骨損傷。本研究中觀察組治療后的關節滑液中IL-1、TNF-α、MMP-3水平明顯低于對照組，觀察組治療后的關節積液明顯少于對照組、且滑膜厚度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示溫針灸能改善關節微循環，促進炎性反應吸收，緩解滑膜充血水腫。WOMAC評分量表是由Bellamy等針對髖/膝關節炎提出的評估工具，對膝關節結構及功能的評估具有良好的敏感性和可靠性[9]，WOMAC積分越高代表膝關節炎的疼痛、僵硬癥狀越嚴重，關節活動功能受限越明顯。本研究中觀察組治療后的WOMAC總積分及各單項評分均明顯低于對照組，提示溫針灸能柔筋止痛，有助于膝關節活動功能恢復。

溫針灸療法選取犢鼻、內膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海、足三里、梁丘、鶴頂、三陰交等為主穴位，犢鼻穴又稱外膝眼穴，屬于足陽明胃經，針刺該穴位可疏風散寒、理氣消腫、止痹痛；內膝眼是膝關節炎最常見的壓痛點，針刺內膝眼穴可疏經絡、行氣血，促進內源性嗎啡肽釋放，提高痛閾值；陽陵泉是筋之會穴、陰陵泉屬足太陰脾經，陽陵泉透刺陰陵泉可舒經通絡、健脾化濕、散寒止痛[10]；血海穴、三陰交均屬足太陰脾經，針刺血海、三陰交能疏肝益腎、活血化瘀、祛濕消腫；足三里、梁丘均屬足陽明胃經，是治療下肢痿痹之要穴，針刺足三里、梁丘具固本培元、通經利節之功[11]；鶴頂屬經外奇穴，針刺該穴位可舒經通絡、祛風除濕。上述穴位既有陽經穴又有陰經穴，諸穴穿筋達骨，加上艾灸的溫熱作用，借灸之藥力，共奏溫經脈、逐寒濕、行氣血、散穢濁、展筋骨之奇效。

綜上所述，溫針灸輔助治療膝關節炎能改善預后，既可有效緩解關節酸痛、僵硬等癥狀，又可促進關節積液吸收，防止軟骨進一步磨損，加快膝關節活動功能恢復，具有重要的臨床意義，值得推廣。

參考文獻

[1]張立東，邰東旭.中醫藥外治法治療膝關節骨性關節炎研究進展[J].遼寧中醫藥大學學報，2015，17（9）：218-220.

[2]楊渠平，范寧，何仁建.膝關節骨性關節炎的性別差異及相關因素[J].中國老年學雜志[J].2016，36（1）：144-146.

[3]王亮，陳祁青，童培建，等.膝關節骨性關節炎早期診斷的臨床特征分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30（2）：161-163.

[4]中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南（2007年版）[J].中國矯形外科雜志，2014，27（3）：287-288.

[5]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994.

[6]區廣鵬，肖軍，鄭佐勇，等.老年膝關節骨性關節炎患病危險因素的調查[J].中國組織工程研究，2012，16（50）：9463-9470.

[7]鈕銘，薛明新.膝關節骨性關節炎的綜合康復治療進展[J].海南醫學，2013，24（5）：743-744.

[8]楊帥，徐峰，秦麗娜.近5年針灸治療膝關節骨性關節炎的文獻綜述[J].世界中西醫結合雜志，2016，11（2）：278-280.

[9]鄭曉燕，尚少梅.膝關節骨性關節炎患者功能測評工具的研究進展[J].護理管理雜志，2014，14（10）：726-728.

[10]汪麗偉，謝冰，周紅海，等.針灸配合手法治療膝關節骨性關節炎的Meta分析[J].中國中醫急癥，2015，24（7）：1153-1155.

[11]石亞輝.針灸治療膝關節骨性關節炎隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2013，27（5）：138-139.