PDCA循環管理在提高醫院門診自動化調劑設備出藥速率中的應用

周崢 張菁 米海燕 趙蕊 李明星

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）05-0587-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.03

摘 要 目的：提高自動化調劑設備的出藥速率，縮短出藥時間。方法：成立持續質量改進小組，應用PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環進行持續質量改進，分析影響自動化調劑設備出藥速率的因素，設計目標及采取多包裝藥品調整措施，制訂相應的改進計劃及實施方法并進行結果監測和效果評價（以多包裝藥品使用中排名前10的藥品計）等。結果：通過對多包裝藥品的規格及目錄進行調整等措施，在改進過程中的2016年6-10月內，10種藥品多包裝藥品使用率由63.91%提高到86.23%；與單包裝藥品發放方式比較，10種藥品每月出藥時間縮短7.86～13.73 h。結論：通過持續的質量改進，采用藥品多包裝發放模式可提高自動化調劑設備的出藥速率。

關鍵詞 自動化調劑設備；持續質量改進；PDCA循環；多包裝藥品；出藥速率

ABSTRACT OBJECTIVE： To improve dispensing rate of automatic dispensing equipment， and to shorten dispensing time. METHODS： Continuous quality improvement （CQI） group was established， and COI was conducted by using PDCA （Plan，Do，Check，Action）cycle. The influencing factors for slow drug delivery of automatic dispensing equipment were analyzed to set up the target， adjust multi-package drugs， develop appropriate improvement plans and implementation methods， monitor result and evaluate effect （calculated the first 10 in usage frequency of the multi-package drugs）. RESULTS： Through adjusting the specification and list of multi-package drugs， the utilization rate of multi-package drug increased from 63.91% to 86.23% of 10 drugs during Jun.-Oct. in 2016； compared with the single-package dispensing mode， and dispensing time shortened 7.86-13.73 h per month of 10 drugs. CONCLUSIONS： Through the CQI， the dispensing rate of automation dispensing equipment is greatly increased by drug multi-package dispensing mode.

KEYWORDS Automation dispensing equipment； Continuous quality improvement； PDCA cycle； Multi-package drug； Dispen- sing time

持續質量改進（Continuous quality improvement，CQI） 是在全面質量管理基礎上形成的一種新的管理理念，最初主要用于企業管理，后來國內外醫院管理逐漸引入CQI，其應用在醫院的藥事管理中具有明顯的優越性，主要特點是強調過程的管理，將管理運用到藥事服務的每個環節[1-2]。PDCA（Plan，Do，Check，Action） 循環又稱戴明循環管理法，早期由美國質量管理專家戴明提出，是一種標準化、程序化、科學化的質量管理循環體系[3]。在CQI的過程中，按照PDCA循環，周而復始的運轉，從而達到質量改進、科學管理的目的，該方法已被廣泛應用于醫院質量管理體系的各個環節。

為了提高自動化設備的出藥速率，我院門診藥房于2016年6-10月圍繞自動化調劑設備機械手一次夾取藥品數量受限的問題，運用PCDA循環管理法，提出并實施了對藥品多包裝進行調整的質量改進措施，由此提高了出藥速率。

1 背景介紹

1.1 自動調配設備的發藥方式

目前我院門診藥房使用德國全自動藥品儲存及智能調配系統（ROWA Vmax），該設備以兩只機械手為出藥、加藥的核心。設備首先通過機器手將藥品隨機地加入存放藥品的玻璃隔板中，出藥時機器手會移動到相應藥品的隔層前面，通過兩根夾條將藥品從玻璃隔板中夾出然后發送至對應的窗口。由于機器手夾條的長度有限，每次只能夾取大約3個普通包裝（約30 cm）長度的藥品。

1.2 多包裝調整的概念及應用

為了提高自動化調劑設備的出藥速率，CQI小組設想在不改變藥品長度的情況下如何增加單次夾取的藥品數量，于是產生了多包裝的概念。多包裝即通過打包機將多盒藥品重疊打包在一起，例如將4盒藥品打包到一起后藥品總長度不變，只是增加了藥品的高度，那么機器手一次最多可以夾取3個多包裝即12盒藥品，如果沒有多包裝，則一次最多夾取3盒，通過多包裝可以有效提高出藥速率。單、多包裝藥品圖示見圖1。

2 方法與結果

2.1 資料收集

我院門診藥房于2016年6月-10月實施CQI，針對藥品多包裝調整，采用PDCA循環管理法，收集、統計、分析PDCA循環實施后自動化調劑設備出藥速率的變化。

2.2 計劃（P）

2.2.1 影響自動化調劑設備出藥速率的因素 采用魚骨圖法分析影響自動化調劑設備出藥速率的因素，主要包括以下幾點：①設備硬件（機）因素。機械手長度有限，設備藥品總容量有限，加藥高度有限，加藥傳送帶長度有限。②人為（人）因素。醫師常規開具用量的變動，開藥數量的錯誤，藥師責任心不強，沒有及時打包藥品。③環境（環）因素。沒有專用打包間，打包藥品無固定庫位。④藥品（物）因素。藥品包裝特殊設備報錯增加，更換規格，更換廠家，新藥引進。⑤制度（法）因素。打包操作不規范，無統一目錄，無固定多包裝規格，無多包裝管理流程。影響自動化調劑設備出藥速率因素的魚骨圖分析見圖2。

2.2.2 目標設定 分析問題，CQI小組制訂了本次CQI計劃時間表，主要分為前期（數據搜集整理階段）、中期（流程確立，目錄建立，改進目標確認階段）、后期（持續觀察并對發現的不合理多包裝進行調整的階段）。CQI計劃時間表見表1。

根據CQI計劃時間表，制訂了規范的操作流程，將多包裝管理流程制度化，明確了操作規范，每月對監控的藥品進行合理性篩查。同時CQI小組經過討論確定了質量改進的目標，即改進后某藥品當月使用多包裝調劑的次數需占總調劑次數的60%以上。根據處方用量需要選取了10種可采用多包裝模式發藥的藥品進行持續的監測，若監測中的藥品持續符合多包裝發藥模式，將其增加到多包裝發藥目錄中；若為不適合繼續使用多包裝模式發藥的藥品，則將該藥品從多包裝發藥監測目錄中刪除并更換另一種藥品進行監測。藥品多包裝調整操作流程見圖3。

2.3 多包裝調整（D）

2.3.1 針對個別藥品進行多包裝調整 以下情況將考慮刪除該藥品多包裝規格：①藥品包裝過于光滑、打包后易松動或包裝較軟，打包過程中易變形，最后導致設備報錯增加，如百令膠囊，包裝較光滑，多包裝后易松動。②藥品制成多包裝后，加藥時通常選取垂直時最小高度的方式進行擺放，當所加藥品總高度超過10 cm時設備會報警，一次只允許加一個多包裝，待該多包裝被發送出去才允許加下一個多包裝，嚴重影響加藥速度，如消疲靈顆粒，打包后藥品總高度過高。③藥品總用量下降或無固定的單次用量，當月多包裝使用率低于60%，這類藥品即使制作成多包裝也無法明顯提升出藥速率，如胞磷膽堿鈉片。

以下情況將考慮增加多包裝規格：①藥品本身無條碼，雖然用量無規律但是總體用量大，如酪酸梭菌活菌片，需手動加藥，制成多包裝后可提升加藥速率。②藥品拆箱后的包裝就是5盒一捆或是6盒一捆，由于此類情況不需要額外打包操作所以可以考慮直接將其作為多包裝，如恒古愈傷合劑，藥品拆箱后6盒一個中包裝，直接將中包裝設為多包裝規格即可。③用量上升較大，且有常規用量的藥品增設多包裝規格，如氨基葡萄糖膠囊，在8月份被制成多包裝規格并加入多包裝藥品監測目錄中。

2.3.2 對已經進入多包裝藥品目錄的藥品進行調整 針對實際工作需要對已進入多包裝藥品目錄的藥品進行不斷調整，其調整原則如下：①出現了新的常用量就增設新的多包裝規格，如二甲雙胍片，新增常用量為3盒，提升了多包裝使用率。②常用量不穩定，且處方單次劑量較大，可考慮將多包裝規格改為一個奇數規格一個偶數規格，如小金膠囊，設置了3盒與4盒兩種多包裝規格。

2.4 結果監測與效果確認（C）

2.4.1 結果監測 在按照CQI計劃時間表完成預定任務后，CQI小組對本次CQI中使用頻率排在前十名的10種打包藥品進行持續性監測，每月統計1次多包裝用量，并計算其多包裝使用率，結果見表2；同時，計算采用多包裝藥品調劑節約的時間[=（機械手夾取某藥單包裝的時間×夾取單包裝的次數）-（機械手夾取某藥多包裝的時間×夾取多包裝的次數），次數是按照多包裝的規格為換算基礎，例如一個多包裝4盒藥品，設備出1個多包裝只要夾取1次，夾取單包裝的話需要夾取4次]及多包裝使用率平均值（=當月監測藥品的多包裝使用率之和/當月監測藥品個數），結果見表3。

2.4.2 效果確認 由表2可得出，7月份增加了多糖鐵復合物、辛伐他汀片等藥品進入多包裝藥品目錄，并設定了多包裝規格分別為3盒/捆、4盒/捆；另外將胞磷膽堿鈉片剔除出了多包裝目錄，原因是該藥用量較少，制成多包裝后反而將增加打包時間。針對多包裝使用率不達標的4個藥品，CQI小組回顧了藥品的常用劑量增加了新的包裝規格，提升了多包裝使用率。8月份新加入了氨基葡萄糖膠囊代替7月份的胞磷膽堿鈉片，觀察發現8月份的多包裝藥品使用率均超過60%。通過持續監測發現，9月份監測藥品的多包裝使用率也全部超過目標值60%。然而，在10月份的觀察結果中，發現氨基葡萄糖膠囊和二氟尼柳片的多包裝使用率出現下滑，同時辛伐他汀片的用量也出現減少的現象，如果這3種藥品多包裝使用率持續降低則會考慮進行多包裝調整或者在多包裝藥品目錄中將其剔除。

由表3可知，7月份10種藥品多包裝使用率由6月的63.91%提高到86.23%，與單包裝藥品發放方式比較，10種藥品多包裝節約的時間由6月的7.86 h增加到11.68 h，表明質量改進已逐步成型，采用多包裝藥品調整大大節省了發藥時間。之后幾個月多包裝使用率較穩定，但10月份出現了略微下降，節約的發藥時間也有所減少，與表2結合分析其原因與氨基葡萄糖膠囊和二氟尼柳片的單次習慣用量變更、處方用量降低有關。

2.5 標準化與改進（A）

2.5.1 標準化 總結以上實施效果良好的措施，擬成標準化的規章制度和操作標準，使之能夠長期執行，最終將制訂的標準化流程運用到到實際工作中，并持續執行下去。標準化的流程包括：①收藥流程標準化，明確收藥人員之間的職責分工，嚴格按照多包裝的目錄區分藥品，將多包裝藥品適量貯存至打包間。②多包裝藥品目錄規格調整的標準化，按照持續監控的數據總結分析，每個月更新多包裝調整的目錄及規格。③打包間存放藥品的標準化，打包間藥品全部單品種定位，拆箱存放，設置中轉貨架及中轉整理箱存放打包好的藥品。④打包操作的標準化，嚴格按照打包規格進行打包，打包時注意將印有藥品通用名稱的一面朝外。

2.5.2 改進 針對如何進一步改進及進入下一個PDCA循環的問題，CQI小組進行了討論決定從三方面入手：①持續對監測藥品進行監測，如有數據波動及時調整。②對已經成文的標準化文件監督其實施，對規定中出現不合理的情況及時修改。③CQI小組持續收集打包藥品運行情況，對于不適合打包的個別藥品，不斷地調整規格。

3 討論

當前，隨著醫藥事業的不斷擴大及科技的不斷進步，醫院藥房藥品的調劑模式由傳統的工作模式（醫師開處方→藥品收費→藥師審方→藥品調劑→發藥）向自動化發藥模式發展，“以患者為中心，以合理用藥為核心”的醫院現代藥學模式已成為醫院藥學發展的主要方向[4]。通過自動化藥房的建設可降低藥品調劑差錯率、規范化管理藥品，以更好地保證患者的用藥安全[5]。另外，醫院自動化調劑設備的應用顯著提高了藥品的發藥速率，降低了藥師的工作強度，提高了工作效率，優化了門診藥房的人員結構[6]，使藥師將更多的時間和精力參與到藥學服務工作中，指導合理用藥，大大提高用藥的安全性和療效[7-8]。

本研究發現，采用藥品多包裝調整縮短了出藥時間，但同時也帶來一些問題，就其產生問題和對策總結如下：（1）自動化調劑設備調配的報錯率增加，采取應對措施是篩選合適的多包裝藥品目錄，規范打包操作，確保合適的打包松緊度利于機械手抓取。（2）調劑設備存藥量分配不均，針對此問題需根據日常的用量來合理安排打包的數量，提升周轉率，即發即補。（3）對后臺加藥人員要求更高，任務更重。針對多包裝加藥需要對后臺加藥藥師進行規范化培訓，確保正確的打包操作及加藥方式，根據實際周轉藥品數量合理地添加多包裝藥品。

PDCA實施過程主要包括4個階段和8個步驟。4個階段分別是計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）[9]。8個步驟包括：（1）分析并查找問題；（2）對各種影響因素進行分析；（3）找出主要影響因素；（4）采取措施并制訂計劃；（5）落實并執行既定的措施計劃；（6）檢查結果；（7）標準化；（8） 遺留下來的問題轉入下一個 PDCA循環[10-11]。隨著科技的進步，自動化和信息化技術更多地融入藥房的日常工作中，這些先進的技術替代藥師完成了很多簡單且重復性的工作，解放了藥師的雙手，因此通過PDCA的理念更進一步地提升設備的工作效率以更好地發揮自動化的作用，此工作也是刻不容緩。

我院門診藥房于2013年正式啟用自動化調劑設備以來，日均調配處方量為1 700～2 000張，其日均發藥量占發藥總數的85%～90%，極大地縮短了患者取藥時間，逐漸由“人等藥”向“藥等人”過渡，提高了患者滿意度[12]。鑒于使用自動化調劑設備過程存在的問題，CQI小組依據PDCA循環制訂了持續質量改進措施，通過多包裝調整，實時監測院內處方的改變，制訂相應多包裝調整標準，提高多包裝使用率，最大限度地縮短了自動化調劑設備的出藥時間。在原衛生部頒發的2011版《三級綜合醫院評審標準實施細則》明確指出：醫院各科室能夠運用質量管理工具開展質量和安全管理，持續改進[13]。此次質改項目嚴格按照部頒標準的要求，運用PDCA循環管理方法，持續質量改進，達到了滿意的質量改進效果。

總之，運用PDCA管理工具，對多包裝藥品調整實施持續的質量改進，可縮短自動化調劑設備出藥時間、降低藥師的工作強度，使藥師更多地關注于臨床用藥指導，促進現代醫院的建設。

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（收稿日期：2017-06-06 修回日期：2017-07-13）

（編輯：劉 萍）