“兩票制”下藥品流通企業的發展方向探討

張宇波 陳陽 孫可心 黃莉

中圖分類號 R-012 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）05-0577-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.01

摘 要 目的：為“兩票制”下藥品流通企業的發展提供建議。方法：通過分析“多票制”對藥品流通企業的消極影響和“兩票制”對藥品流通企業的積極影響，探討 “兩票制”下藥品流通企業的發展方向。結果與結論：“多票制”使得藥品價格居高不下，造成藥品流通成本高、藥品質量難把關?！皟善敝啤眲t規范了藥品流通領域的秩序，節約了醫療藥品資源，降低了藥品價格，穩固了資金鏈條?！皟善敝啤毕滤幤妨魍ㄆ髽I應積極適應醫藥市場轉型、重構藥品流通鏈條，相關部門及各主體之間應建立醫藥流通網絡一體化，藥品流通主體要促進票、賬、貨核對工作，規范回賬日期，穩步實施改革。

關鍵詞 “兩票制”；藥品流通企業；發展方向

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide suggestions for the development of drug circulation enterprises under “two invoice system”. METHODS： By analyzing the negative effects of “multi invoice system” on drug circulation enterprises and positive effects of “two invoice system” on drug circulation enterprises， the development direction of drug circulation enterprises was investigated under “two invoice system”. RESULTS & CONCLUSIONS： The “multi invoice system” formulates the high drug price， causes high drug circulation cost and is difficult to check drug quality. The “two invoice system” standardizes the order of drug circulation field， saves medical drug source， reduce drug price and kept capital chain stable. Under “two invoice system”， drug circulation enterprises should actively adapt to the transformation of medical and pharmaceutical market， and reconstruct the chain of drug circulation. The integration of medical circulation network should be established between the relevant departments and various subjects. Drug circulation subjects should promote the check of ticket， account and goods， standardize the date of back account， implement reform stably.

KEYWORDS “Two invoice system”； Drug circulation enterprises； Development direction

經國家發展和改革委員會對2009年國內藥品出廠價格的調查[1]，我國藥品市場流通平均差價率已達到215%，遠超國家規定的30%[2]。據眾多學者分析，此現象主要源于醫療機構“以藥養醫”的經營模式[3]。所謂“以藥養醫”，即允許醫療機構以不超過15%的利潤價格出售藥品，由此賺取差價，彌補醫療機構的服務支出與損耗[4]。部分醫療機構為了彌補收不抵支的經營狀況，選擇用藥品收入作為彌補醫療服務虧損的主要渠道，造成藥品價格過高。因此，探索如何破除“以藥養醫”模式就成為醫藥衛生行業改革的重點[5]。

傳統的藥品供應鏈主要包含藥品生產企業、各級代理商、藥品流通企業、醫療機構、藥店等。生產企業將藥品批發給代理商，代理商再將藥品交由藥品流通企業配送，最后由醫療機構和藥店銷售，層層獲取各自利潤，期間會開多次發票，遂稱為“多票制”[6]。為壓縮藥品流通環節廣泛存在的多層級經銷模式，避免層層加價致使的藥品價格虛高現象，國務院辦公廳于2016年4月印發了《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》（以下簡稱《通知》），指出要全面推進醫院藥房藥品集中采購，推行“兩票制”[7]。2017年，國務院辦公廳又印發了《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（以下簡稱《意見》），明確提出爭取2018年要在全國全面推行藥品購銷“兩票制”[8]。

“兩票制”，指藥品生產企業到流通企業開一次增值稅發票，流通企業到醫療機構開一次增值稅發票的藥品流通制度[9]。其通過優化藥品的生產流通過程，削減中間環節，加速醫藥流通資源的整合，同時能夠在一定程度上鏟除商業賄賂行為[10]。許多學者都認為，從直擊藥品價格虛高問題和整頓藥品流通秩序、完善行業監管等方面來說，“兩票制”將會對我國既往藥品供應鏈的構成及運作產生深遠影響[11-13]。

新的藥品流通模式為整個藥品流通企業帶來了巨大變化，各個環節均面臨不同程度的轉型。藥品流通的各個參與主體不僅需要認識到“兩票制”帶來的利益，還需通過積極適應市場、健全藥品流通網絡系統、加強回賬日期管理等手段完善工作，順應模式轉型。因此，本文以此為背景從藥品流通企業的角度出發，以“兩票制”新政為依據，分析變革對藥品流通企業發展的影響。

1 “多票制”對藥品流通領域的消極影響

1.1 使得藥品價格居高不下

醫療機構通過銷售藥品賺取的盈余中填充醫療服務支出和購買藥品時增加的投入、消耗和虧損，使得原本秉持“非營利性”的醫院在一定程度上開始追求“盈利”。同時，藥品的上市銷售企業為了更多地銷售藥品，獲得更多的利潤，就會從醫院藥品采購、臨床用藥各環節入手，積極打通人際關系，通過各種手段使醫務工作者分得利益，幫助藥品廣泛銷售，導致醫療服務人員聯合起來抓緊機會多開藥、開貴藥的行為[14-15]。久而久之使得藥品價格居高不下。

1.2 藥品流通成本高

在“多票制”模式下，藥品需要經過3、4次，甚至多次的流轉才能從生產企業到消費者手上[16]。在這期間，每一次的流轉主體都會在成本價的基礎上增加價格出售，以此抵消自己在流轉中的成本消耗，并借機為自己謀得利益[17]。無論是生產企業、經銷企業，還是流通企業和醫療機構，藥品在多層級流通過程中的收益都會為他們帶來利益，因此藥價越抬越高，藥品在流通過程中各主體需要投入的成本也越來越大。

1.3 藥品質量難把關

藥品作為一種極其特殊的產品，在生產、運輸、儲存等過程中，都需要流轉主體具備足夠專業的硬件、軟件能力，充分保障藥品的儲存、養護、調配等，以支持其之后的有效性和實用性。但是，現實中大部分的經銷商并不具備專業的藥品儲存、保管和流通管理能力[18]，藥品經過流通的層級越多，流通過程中的風險也隨即越來越大。在藥品流轉過程中，藥品污染等危險狀況的發生不可避免，而高風險性加劇了發生的概率，致使藥品的質量和安全得不到應有程度的保障。

2 “兩票制”對藥品流通領域的積極影響

2.1 規范藥品流通領域秩序

“兩票制”的出臺改變了傳統的藥品供應鏈的結構和運作流程，一部分不必要的多余加價渠道被削減，理論上可以成功降低藥品價格，再加上醫療工作人員不再將工作中心放在通過藥品獲取額外收益上，極大地規范了藥品流轉供應鏈。

2.2 節約醫療藥品資源

“兩票制”流通模式節約了醫療藥品資源。在藥品的供應環節中，不穩定的環境因素、不確定的運轉時間、不能保證的保障技術都對藥品質量構成極大的威脅[19]。在“兩票制”作用下，藥品的流轉步驟減少、運送時間縮短，有效保證了藥品質量，也防止了在流轉過程中混入不良藥品，大大提高了藥品的有效性和實用性。

2.3 降低藥品價格

“多票制”模式下，藥品價格居高不下主要有兩個原因：一是各流通環節均為追求自己的利益而加價[20]，每一次的流轉都使得藥品價格增加；二是高昂的流通成本使得藥品價格居高不下。由此導致了以下3個問題：首先是藥品儲存的成本高，需要特殊的技術和環境支撐；其次是每一級的代理商為了爭取長遠的代理資格而用“壓貨”手段營造虛假的達標狀態，造成大量庫存堆積導致的浪費[21]；最后是眾多的小型代理商使得藥品交易達不到規?；洕M而無法減少物流成本。“兩票制”流通模式節約了藥品流通時的成本資源。“兩票制”實施后，藥品流通的各個環節趨向透明化、程序化、簡潔化。流轉環節的減少，藥品加價次數減少，藥品加價總量降低，藥品的每一次流轉都能以比從前低的成本進行，節省了藥品的成本資源，降低了藥品價格。

2.4 穩固資金鏈條

從“兩票制”實施后，藥品的流通領域已然減少了參與主體，簡化了藥品流通環節、減少了資金壞賬的概率，由此穩固和保障了藥品供應鏈中資金鏈條的完整和順暢。

3 “兩票制”下藥品流通領域的發展路徑

3.1 積極適應醫藥市場轉型，重構藥品流通鏈條

傳統的藥品流通鏈包含原材料和包材供應商、藥品生產企業、藥品流通企業、醫療機構、零售藥店及消費者。藥品流通企業又包含藥品批發商和配送商，批發商按銷售模式又可分為代理商和分銷商。此外，因為流通環節涉及主體較多，流通方式也紛繁多樣，使得我國藥品供應鏈呈現出多節點、多鏈條和多層級等特點。

《意見》指出，藥品流通集團內部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調撥藥品可不計為一票，但整個藥品流通過程中只能開兩次發票。因此，傳統的藥品流通模式將被徹底打破，需要重新構建藥品供應鏈條。實踐中，醫藥企業可能更偏向于選擇大型醫藥流通集團作為經銷商，因為他們在不同地區有銷售子公司，可以借以替代兩層經銷網絡。同時，藥品流通公司會出現巨大變革，小型公司因難接到業務而不得不面臨合并、轉型、解散等。因此，藥品供應鏈條發生變化、醫藥市場轉型是必然趨勢。

首先，各藥品流通主體需要清晰把握新的藥品供應模式。在眾多的藥品流通參與企業中，全面考慮各企業的優劣利弊，認清其發展長景，才能在選擇購買對象、合作對象、銷售對象時保證自身的利益，不至于因市場選擇的錯誤造成損失。

其次，各藥品流通主體要準確定義自身在藥品供應鏈中的地位，并明確自身優勢?！皟善敝啤焙蟮乃幤肥袌鰞r格、流通過程等趨向透明，各藥品流通主體在充分掌握藥品價格及風險的基礎上，能夠在與其他環節主體商議藥品流通時合理提出有利于自身的條件。

3.2 建立醫藥流通網絡一體化

醫藥流通過程過去多是依賴于小規模、多層級的經營模式，由此造成了藥品流通時間長和藥品質量難以保證等問題。引起這些問題的原因之一就是醫藥信息網絡欠缺。生產企業、流通企業、醫療機構等各環節主體間沒有一套完善、統一、有效的信息交流渠道[22]，使得藥品在流轉途中失去“消息”，藥品質量難保障，藥品安全難控制，藥品價格難把握。

各藥品流通主體應當相互積極配合，建立起統一完善的互聯網藥品流通平臺。通過該平臺，各主體間可以及時交流藥品狀況，保證藥品信息“透明”，藥品加價“光明”，藥品交易“鮮明”。另外，可以建立藥品流通監管和反饋系統，在跟蹤藥品流通的同時，方便監管部門監督，便于各級主體反饋信息和意見。

3.3 促進票、賬、貨核對工作

實行“兩票制”后，藥品流通主體面臨的最大挑戰就是藥品采購歸倉時的工作量將急劇增加，不僅要核對貨物，還要審核票據、賬本，做到票、貨、賬相符。在采購模式轉變初期，容易出現因業務不熟練而引發的一系列錯誤，需要增加人手，便于順利適應業務，同時促進票、賬、貨的核對工作的嚴格執行。

3.4 規范回賬日期

“兩票制”后藥品流通鏈條省去了很多中間環節，也減少了大部分中、小型流轉企業的參與。但是同時，加重了生產企業和大型流通企業的經濟負擔，一旦有一次的資金不能及時到賬，將會影響其他方向的流通，擾亂藥品流通秩序。因此需要各環節保障付賬、回賬及時，確保資金鏈完整、順暢?！蛾P于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》規定了醫院藥事管理部門從交貨驗收合格到付款不得超過30天；強調了醫院在醫保結算中要提升能力，準時付款，保證藥品流通資金及時到位，保障藥品流通企業的運行。

3.5 穩步實施改革

藥品流通領域的固有模式是長期以來逐步形成的，有一定的穩定性和頑固性。在改革過程中勢必會遇到各類問題，阻礙藥品流通的改革進程。在追求新的市場模式建立的同時，不能期望急于求成，要正確認識需要面臨的困難和問題，穩扎穩打，步步為營，在保障順應“兩票制”的前提下穩步改善藥品流通模式。

總之，“兩票制”的實行對于藥品流通環節的任何一個主體都是新的挑戰，各個流轉主體為了追求自身的價值和利益，不得不積極適應醫藥流通市場的轉型，順應被市場重構的藥品流通鏈條，建立醫藥流通網絡一體化，規范回賬日期，逐步在新型藥品流通模式中穩固自己的地位和作用。

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（收稿日期：2017-09-14 修回日期：2017-12-27）

（編輯：劉明偉）