基于譫妄風險預測模型的護理模式在老年髖部骨折患者圍手術期的應用效果研究

黃翠蓮，楊 珍，陳曉紅，鄧玉榮

（廣西玉林市紅十字會醫院骨科二區，廣西 玉林 537000）

術后譫妄是指患者在接受外科手術后出現的意識水平、注意力、精神狀態和認知功能的急性一過性改變。術后譫妄患者的主要表現是肢體躁動、行為激越、感知覺異常、注意力不集中、覺醒度改變、易怒、有攻擊傾向等[1]。術后譫妄是接受手術治療的老年髖部骨折患者術后常見的并發癥。有研究指出，有20% ～60% 的老年髖部骨折患者在接受手術治療后會發生譫妄，且其中有4% ～17% 的患者會因此而死亡[2]。老年髖部骨折患者術后若發生譫妄，可增加其再骨折及假體松動、斷裂、脫位的風險，還易導致其出現墜床、非計劃性拔管等意外事件，從而可延長其住院的時間和康復的時間，增加其治療的總費用，嚴重時可威脅其生命安全。當前，隨著我國醫療事業的發展及護理水平的提高，針對術后譫妄的護理也在不斷改進和創新。本文主要是研究采用基于譫妄風險預測模型的護理模式對接受手術治療的老年髖部骨折患者進行護理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至12 月期間在廣西玉林市紅十字會醫院進行手術治療的100 例老年髖部骨折患者作為研究對象。其納入標準是：年齡≥65 歲；具有進行股骨骨折切開復位內固定術、全髖關節置換術等手術的指征；認知功能正常；病歷資料完整；知曉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：合并有阿爾茨海默病、嚴重的心腦血管疾病或精神疾病；接受急診手術；存在視聽障礙或認知功能障礙；手術失敗；中途退出本研究。按照入院的先后順序將其分為觀察組和對照組，每組各有50 例患者。在觀察組中，有男17 例，女33 例；其年齡為68 ～90 歲，平均年齡為（72.01±6.35）歲；其中，股骨頸骨折患者有36 例，股骨粗隆間骨折患者有14 例。在觀察組中，有男19 例，女31 例；其年齡為66 ～92 歲，平均年齡為（75.32±7.25）歲；其中，股骨頸骨折患者有30例，股骨粗隆間骨折患者有20 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行手術治療，在圍手術期對其均進行常規護理，方法是：術前對患者進行健康宣教，向其介紹手術的相關事宜，并對其實施心理疏導，以緩解其術前的緊張情緒。配合醫生對患者進行全面的檢查，了解其有無手術禁忌證。準備好相關的手術器械和物品，提前調解好手術室的溫度和濕度。術后將患者送回病房，對其進行吸氧及心電監護，使其血氧飽和度保持在95% 以上。密切觀察其手術切口的情況，按時更換敷料，避免其發生切口感染。對患者進行疼痛管理，評估其疼痛的程度，并給予其個體化的干預。對于疼痛較輕的患者，采取物理療法（如冷敷、分散注意力、放松療法、自我行為療法等）為其止痛。對于疼痛強烈的患者，采取自控鎮痛（包括靜脈自控鎮痛、硬膜外自控鎮痛）、周圍神經阻滯、傷口周圍封閉（雞尾酒療法）、肌內注射鎮痛藥或口服鎮痛藥等方式為其止痛。保持患者病房環境的整潔、安靜，使其得到良好的休息。在此基礎上，采用基于譫妄風險預測模型的護理模式對觀察組患者進行護理，方法是：1）建立多學科的譫妄管理團隊。為了更好地預防老年髖部骨折患者術后發生譫妄，需將譫妄的所有誘發因素整合到護理方案中，并建立多學科的譫妄管理團隊。本研究中建立的多學科譫妄管理團隊的主要成員包括：骨科醫生、骨科護士、麻醉師、呼吸科醫師及康復理療師。對團隊成員進行培訓，使其全面掌握與譫妄有關的知識（包括譫妄的發生原因、危害、預防及處理措施等），并為患者制定圍術期的譫妄管理方案，制定規范化的譫妄篩查預防護理流程與譫妄評估流程。2）術后譫妄發生風險的評估。在患者入院后及手術當天，分別采用Koster 等構建的譫妄風險因素評估表[3-4]從六個維度對患者術后發生譫妄的風險進行評估。該量表中每個維度均為獨立危險因素，患者若存在其中任意一項危險因素，即視為其術后發生譫妄的風險級別為高風險。對于發生譫妄的風險級別為高風險的患者，立即采用譫妄觀察篩選（Delirium observation screening，DOS）量表[5-6]對其進行評估。DOS量表中包括13 項評分指標，患者的評分越高表示其發生譫妄的風險越高。術后，每天采用DOS 量表對患者進行1 次評估，一直評估至術后第4 天。若患者在術后第5 天發生譫妄，則繼續采用該量表對其進行評估，直至其連續2 d 無譫妄。3）術前氧療及呼吸功能訓練指導。氧氣是保障大腦正常運轉的重要元素，缺氧會導致機體乙酰膽堿的合成和釋放減少，使多巴胺的濃度升高，從而易導致譫妄的發生[7-8]。因此，術前應為患者進行氧療，將氧流量設為2 L/min，每次吸氧1 h，每天吸氧2 次。另外，患者平時的呼吸習慣只能保證其機體氧氣的供給，而無法糾正其肺部氣體彌散障礙性低氧血癥[9-10]。為此，術前應指導患者進行呼吸功能訓練。在患者病情允許的情況下，將其床頭抬高30°，指導其進行腹式呼吸，每次訓練10 min 左右，每天訓練2 次。4）心理干預。老年髖部骨折患者在手術前易出現焦慮、緊張、抑郁等負性情緒，從而可對其各項生理指標（如心率、血壓等）產生影響。另外，術前心理狀態不佳也是導致患者術后發生譫妄的危險因素之一。為此，應為患者營造一個安靜、溫馨、舒適的病房環境，合理調節病房內的溫濕度，使其感覺舒適。通過與患者溝通了解其內心的想法，并給予其有針對性的心理疏導，使其保持良好的心態。根據患者的喜好為其播放音樂或戲曲，以轉移其注意力，改善其心理狀態。5）術后的多模式鎮痛。術后患者會出現較長時間的疼痛感，而術后疼痛是導致患者發生譫妄的原因之一[7]。術中在為本組患者關閉手術切口前，配合醫生向其術區由深至淺逐層注入100 mg 的哌替啶+50 mL 的生理鹽水進行局部浸潤麻醉，以減輕其術后的疼痛感。術后，康復理療師對患者進行腕踝針鎮痛，方法是：在患者兩側的腕部和踝部選擇合適的進針點，將毫針與皮膚呈30°傾斜刺入皮下淺層，進針約1.5 寸，之后留針0.5 ～24 h。另外，根據患者術后疼痛的程度還可選擇口服、肌內注射或靜脈泵注鎮痛藥的方式為其止痛。6）睡眠管理。髖部骨折患者在手術前需要接受物理牽引，以穩定其骨折部位，減輕其疼痛感。術后為了防止假體發生位移及脫落，需要將其患肢固定在外展中立位。患者受上述操作、患處疼痛及焦慮情緒等影響，可導致其大腦皮層長期無法進入休眠狀態，使其睡眠時間大大縮短，從而可增加其術后譫妄的發生風險[11-12]。本研究中我們依據2015 年美國睡眠醫學會發布的“內在晝夜節律性睡眠- 覺醒障礙的治療指南”，并結合患者的實際情況，為其制定了科學的睡眠管理方案，具體措施如下：（1）保持患者病房內光線的柔和，在每晚十點巡視完病房后關閉病房內的大燈，必要時可打開床頭燈。（2）保持病房環境的安靜，各項治療措施盡量集中在白天進行。夜間在為患者應用鎮痛藥物后，囑患者及其同室病友同時休息。（3）合理調節病房內的濕度和溫度，將濕度保持在40% ～60%，將溫度保持在24℃～25℃。（4）針對術后黑白顛倒、睡眠時間嚴重紊亂的患者，需為其制作彩色向日葵定向時鐘。采用圖片與文字相結合的方式將患者的治療護理時間備注于向日葵時鐘的紅色花瓣上，將其睡眠休息時間標注于藍色花瓣上，將其娛樂時間標注在黃色花瓣上，詳細為其制定一天的時間規劃。將該定向時鐘掛在患者能夠經常看到的墻壁上（如患者床頭的對面），使其能夠在潛意識中加強時間管理。此外，醫護人員無法長時間關注某一患者的生活作息，因此需邀請患者家屬配合做好患者的時間管理工作。（5）對于采取上述措施后睡眠狀況仍未得到有效改善的患者，需遵醫囑為其應用促進睡眠的藥物。7）其他護理。術后及早為患者拔除引流管，以防留置引流管的時間過長而影響其術后早期活動。術后每隔2 h 左右協助患者翻身一次，并按摩其肢體受壓的部位，以防其發生壓瘡。評估患者發生下肢深靜脈血栓的風險，并根據評估的結果采取抬高患肢、穿彈力襪、使用抗凝藥物或間歇性充氣壓力泵等方式預防其發生下肢深靜脈血栓。待患者的病情穩定后，指導其進行患肢的功能訓練，包括踝關節的背伸旋轉訓練、膝關節的屈曲伸展訓練、髖關節的外展內收訓練等。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術后譫妄的發生率及譫妄持續的時間。采用意識狀態評估法對患者術后是否發生譫妄進行評估，由內科統一培訓的N2 層級以上的護士每隔8 h 對患者進行一次評估，根據其有無譫妄癥狀及譫妄癥狀的嚴重程度為其打分。0 分表示患者未發生譫妄，1 分表示患者發生輕度譫妄，2 分表示患者發生中度譫妄，3 ～7 分表示患者發生重度譫妄。比較兩組患者手術當天、術后第1 天和術后第2天的睡眠時間。由責任護士每天觀察并記錄患者24 h 內累計睡眠的時間。比較兩組患者手術當天、術后第1 天和術后第2 天視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）的評分。責任護士每天采用VAS 對患者疼痛的程度進行3 次評估，每天評估的時間分別為7:00、15:00 和20:00。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其疼痛越強烈。比較兩組患者術后住院的時間及住院的總時間。術后住院的時間是指從術后第1 天至出院當天（手術當天不計入）的天數，住院的總時間是指從入院第1 天至出院當天的總天數。采用自制的調查問卷調查兩組患者對護理工作的滿意度。該問卷包括10 個條目（如入院介紹、病房和整體環境、醫護人員的服務態度、技術水平、診療是否得當、診療時是否征求意見等），每個條目的分值均為0 ～10 分，總分100 分，患者的評分越高表示其對護理工作越滿意。

1.4 統計學方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料（如術后譫妄的發生率）用%表示，用χ2檢驗，計量資料（如譫妄持續的時間、睡眠的時間、住院的時間）用均數± 標準差（±s）表示，用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比護理后兩組患者術后譫妄的發生率及譫妄持續的時間

護理后，觀察組患者與對照組患者術后譫妄的發生率分別為6%與14%，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者與對照組患者術后譫妄持續的平均時間分別為（3.31±1.11）d 與（4.75±1.32）d，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比護理后兩組患者術后譫妄的發生率及譫妄持續的時間

2.2 對比護理后兩組患者術后睡眠的時間

護理后，觀察組患者手術當天、術后第1 天和術后第2 天的睡眠時間均長于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比護理后兩組患者術后睡眠的時間（h，± s）

表2 對比護理后兩組患者術后睡眠的時間（h，± s）

組別 睡眠的時間手術當天 術后第1 天 術后第2 天對照組（n=50） 4.21±0.71 5.12±0.32 5.51±0.24觀察組（n=50） 6.35±0.52 7.26±0.33 7.35±0.31 t 值 2.91 2.21 2.31 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 對比護理后兩組患者術后的VAS 評分

護理后，觀察組患者手術當天、術后第1 天和術后第2 天的VAS 評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比護理后兩組患者術后的VAS 評分（分，± s）

表3 對比護理后兩組患者術后的VAS 評分（分，± s）

組別 VAS 評分手術當天 術后第1 天 術后第2 天對照組（n=50） 4.34±0.21 4.23±0.31 3.57±0.24觀察組（n=50） 2.32±0.15 2.31±0.27 2.10±0.17 t 值 3.93 3.21 2.05 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 對比護理后兩組患者術后住院的時間、住院的總時間及對護理工作滿意度的評分

護理后，觀察組患者術后住院的時間和住院的總時間均短于對照組患者，其對護理工作滿意度的評分高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 對比護理后兩組患者術后住院的時間、住院的總時間及對護理工作滿意度的評分（± s）

表4 對比護理后兩組患者術后住院的時間、住院的總時間及對護理工作滿意度的評分（± s）

評分（分）觀察組（n=50）12.81±0.75 15.34±1.75 95.16±2.05對照組（n=50）14.79±3.5 18.31±2.35 88.61±2.37 t 值 -5.37 -5.17 2.37 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 （d） 間（d）

3 討論

髖部骨折是臨床上常見的一類骨折，包括股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折等。譫妄也叫急性腦綜合征，是指由多種原因引起的以意識障礙、感知覺異常、行為異常、情緒波動明顯等為主要表現的臨床綜合征。術后譫妄是指患者在接受外科手術后出現的譫妄。術后譫妄患者的臨床表現主要是覺醒- 睡眠周期紊亂、精神運動行為障礙、認知功能減退、言語不連貫、定向力障礙、興奮煩躁及出現幻覺、錯覺、妄想等[13-14]。老年髖部骨折患者在接受手術治療后若發生譫妄，可增加其墜床、壓力性損傷、非計劃性拔管、內固定物松動等不良事件的發生風險，影響其術后康復，還會增加其痛苦，延長其住院的時間。有研究表明，有三成左右的術后譫妄是可以提前預防的。但在實際的護理工作中，部分患者譫妄的癥狀不明顯，因此時常將術后譫妄誤認為是患者術后出現的一種應激反應或貧血反應，未進行有效的處理，從而導致患者的譫妄癥狀加重，對其造成不良影響。術后譫妄風險預測模型是一種用于評估患者術后發生譫妄風險的模型。采用基于譫妄風險預測模型的護理模式對接受手術治療的老年髖部骨折患者進行護理，能有效地評估其術后發生譫妄的風險，并根據評估的結果提前做好防范措施，從而可大大降低其術后譫妄的發生率，并縮短其譫妄持續的時間[15-16]。

本研究的結果證實，采用基于譫妄風險預測模型的護理模式對接受手術治療的老年髖部骨折患者進行護理能顯著縮短其術后譫妄持續的時間和住院的時間，延長其術后睡眠的時間，減輕其術后疼痛的程度，提高其對護理工作的滿意度。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少、研究時間較短、研究方式為單中心研究等，未來應采用多中心的研究方式，并加大樣本量，延長研究時間，以獲得更加詳實的數據，進一步證實本研究結論。