公立醫院改革帶來了什么

文丨 全媒體記者 陳 濤

醫務人員在信息化操作（陳濤/攝）

近日，國務院辦公廳對全國38個“公立醫院綜合改革成效較為明顯的縣（市、區）和試點城市”進行激勵表彰，作為國家公立醫院改革首批試點城市的遵義榜上有名，成為貴州唯一上榜城市。

完善綜合改革體制機制

2010年，遵義市被確定為公立醫院改革國家聯系試點城市；2012年，余慶縣等6個縣被確定為全國首批縣級公立醫院綜合改革試點縣啟動改革；2014年，綏陽縣等6個縣被確定為全國第二批縣級公立醫院綜合改革試點縣啟動改革；2015年，遵義市全面啟動城市公立醫院綜合改革工作，在全省率先實現公立醫院綜合改革全覆蓋。

2011年，結合市級醫療衛生服務體系不完善實際，遵義市對公立醫院的功能定位、管理體制、布局進行調整，基本形成涵蓋綜合與專科、中醫與西醫、公共衛生服務與重大疾病預防相互聯結而又功能突出的城市醫療衛生服務體系。目前，全市共有三級甲等醫院3所，三級乙等醫院2所，三級合格醫院4家，二級甲等醫院22家，二級乙等醫院2家，三級乙等中醫院1家，二級甲等中醫院12家。

從2012年開始，遵義市醫療衛生事業迎來了快速發展的契機，基礎設施建設力度得到前所未有的加強，市、縣兩級公立醫院規范化建設率分別達到90%和80%以上。到2017年，全市醫療衛生機構住院床位達到47963張，衛生計生專業技術人員39070人。

2015年、2016年，遵義市兩年代表貴州省接受國家公立醫院改革效果評價，余慶縣成為公立醫院綜合改革第二批國家級示范縣，遵義市成為國家公立醫院薪酬制度改革試點城市。

改革以來，遵義市積極履行政府辦醫四個責任，重點圍繞“一破四立”配套政策，推進管理體制和運行機制改革，破除以藥補醫機制，建立公立醫院運行新機制、公立醫院管理新體制、現代醫院管理制度、綜合績效目標管理考核機制，實現了醫療總費用增幅、均次費用增幅、藥占比、平均住院日“四個下降”，政府財政投入、醫療資源總量、醫療服務能力、患者和職工滿意度“四個提升”。

深化醫院去行政化改革

推進公立醫院去行政化改革，是遵義市進一步深化醫藥衛生體制改革，在關鍵環節實現重點突破的重要舉措。

通過改革，遵義市全面取消了公立醫院行政級別，消除公立醫院內部管理體制和運行機制中存在的行政化傾向，實現政事分開、管辦分離，推進了院長職業化、專業化建設，初步建立起公立醫院現代醫院管理制度。

在探索政事分開、管辦分開上，余慶縣著力于從“管”“放”上下功夫。在“管”上，余慶縣建立縣長任主任，發改、財政、人社、衛計、編制等部門負責人為成員的縣級公立醫院管理委員會，落實辦事機構（醫管辦）為副科級全額撥款事業單位。在“放”上，實施法人治理結構試點，建立理事會決策、監事會監督、醫院管理層執行的“三權聯動”管理體制，醫院院長作為獨立法人，賦予人事管理、副職推薦、績效分配、年度預算執行等經營自主管理權。

通過“管”與“放”，余慶縣真正落實了公立醫院編制“捆綁”，醫院獨立法人地位，實施醫院用人自主。同時各醫療機構建立崗位責任制，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理；實施即評即聘，職稱評定不受專業技術職務結構比例限制。

“2011年以前，我們幾年才能進一個人。而改革以后，醫院一年就進了40個人。”余慶縣人民醫院院長王天培介紹，2011年時該院職工才100多人，現在增加到500多人，人力資源補充很大，真正解決了發展之需。

在總量控制的情況下，余慶縣人民醫院通過調整收入結構，實現了醫院醫務收入與醫療收入占比達到52%左右，極大提高了醫務人員收入。

醫院雙績效雙考核的“二次績效”標準，讓績效與業務收入不直接掛鉤，讓醫務人員更加用心地服務患者。該院兒科主任田茂強說道：“現在，醫生的技術服務價值得到更好提現，收入增加較多。醫改前，我每月獎金只有一千多元，而現在可以拿到五六千元。同時，我們醫生得到更多進修培訓機會，業務能力和水平明顯提高，讓病人更加滿意。”

去行政化是醫療改革的必要之路。遵義市從取消公立醫院行政級別，建立公立醫院編制備案制、公立醫院年度補員制度、完善院長薪酬制度、完善法人治理結構體系等方面，加強了公立醫院去行政化工作。

推動分級診療模式建立

在過去很長一段時間，醫療資源的倒三角與醫療需求的正三角導致了看病難，“分級診療”被認為能有效解決這一難點。

2016年2月，遵義市在全省率先建立分級診療制度，選擇高血壓病、糖尿病、結核病等7種疾病開展試點。

與此同時，積極完善分級診療配套政策，通過實施醫保差異化支付政策，用經濟杠桿引導患者合理選擇就醫機構；通過開展遠程醫療服務體系建設，實現城市大醫院和基層醫院優質資源共享……

為了滿足患者在基層也能享受優質醫療服務的需求，遵義市第一人民醫院“醫技直通車”應運而生。

“醫技直通車”以遵義市第一人民醫院為中心，輻射到醫聯體成員單位、各個社區衛生服務站，開展檢驗、病理、影像、心電圖、腔鏡、B超等醫技檢查，不僅實現了資源共享，遵義市第一人民醫院還定期開展免費培訓、現場指導，把技術送到基層醫院。

“我們醫院是首批國家醫改聯系試點醫院。在改革中，除了發揮公立醫院的公益性，幫助縣級醫院提升醫療水平，更多的是讓每個患者都能享受到更優質的服務。”遵義市第一人民醫院副院長袁正強講道。

目前，遵義市已建立各種類型醫聯體107個，組建專科聯盟10多個，覆蓋152家醫療機構，有力提高了基層醫療機構的服務能力和服務水平。

而今，即使是鄉村老百姓，都能很好地享受到舒適方便的醫療服務。“有了家庭醫生，可以給我們免費提供很多診療服務，再也不用怕看不起病了。”在新蒲新區新蒲鎮衛生院看病的村民李永叔激動地說著，現在衛生院還給我們建了健康檔案，這樣心里就踏實了，看病也更加方便了。

家庭醫生簽約服務管理之一就是為群眾建立健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導。在村民就診時，醫生可以快速通過健康檔案里面的記錄，了解患者的基本情況，以便更準確地進行治療。

伴隨著醫療衛生體系服務的不斷改革，遵義的醫療衛生網已經越織越密，群眾的健康之路也越走越順、越走越寬。

控制醫療費用不合理增長

由于過去我國醫療服務收費定價較低，為維持醫院運行，“以藥補醫”的格局長期存在。

而公立醫院改革的最大手術是破除“以藥補醫”機制，健全完善公立醫院運行補償新機制。遵義市于2012年11月、2014年11月和2015年9月分三批全面取消公立醫院藥品加成，降低大型設備檢查費，徹底破除了實行幾十年的“以藥補醫”機制。

并按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，于2015年9月、2018年2月兩次調整醫療服務價格共1779項，進一步理順了醫療服務項目比價關系，體現了醫務人員技術勞務價值。

另一方面，為建立財政補償長效機制，遵義市將公立醫院“六項投入”納入財政保障，大部分縣（市、區）還按床位或按人員對公立醫院給予一定比例補助，余慶縣全額保障在編人員工資，仁懷市將在編人員工資補助比例提高到90%、對空編人員按人均2萬元進行補助……通過多種舉措，初步建立起了公立醫院發展靠政府、運行靠自己的新機制。

“我們把藥占比指標下到科室，如果超過指標一個點，就扣除醫生10%的獎金，以此防止醫生開大處方，給病人亂用藥、用高價藥。”余慶縣人民醫院院長王天培表示，藥占比控制得越好，就說明用藥越合理。國家對縣級醫院抗生素的使用要求是不能超過35種，我們已經控制到只有26種；藥占比國家規定是2017年控制在30%以內，我們只有23%。

市民林新惠對遵義市公立醫院改革取得的成效感受真切，“這五年，光是我吃的高血壓降壓藥，就為我節約了1200多元。”林新惠患有高血壓，改革后在遵義市第一人民醫院拿降壓藥苯磺酸氨氯地平片，每盒價格少了5.35元，按每天服一顆計算，一個月就少花藥費20元左右。

數據顯示，2017年，遵義市醫療總費用增幅同比下降0.7%，次均門診費用同比下降3.1%，不含飲片藥占比同比下降2.7%，平均住院天數同比下降0.1天，實現了醫療總費用增幅、均次費用增幅、藥占比、平均住院日“四個下降”。

通過這幾年公立醫院的改革，全市的辦醫職責得到強化，遏制了公立醫院的過渡趨利行為，醫療衛生服務得到增強，有效控制醫療費用的不合理增長，讓老百姓看病難、看病貴的問題得到了實質性緩解。