胰島素強化治療對胃癌合并糖尿病患者術后的短期觀察

杜靜

【摘要】 目的：評估胰島素強化治療對胃癌合并糖尿病患者術后并發癥的短期影響。方法：回顧性分析本科室2015年1月至2017年12月40名接受根治性手術的胃癌患者，并納入本次研究，該40例患者在術前被診斷為2型糖尿病。隨機分為胰島素強化治療組（n=20，血糖控制在4.4～6.1mmol/L）以及常規血糖控制組（n=20，血糖控制于6.2～11.1mmol/L）。比較兩組間術后短期并發癥發生情況。結果：兩組患者均順利完成手術，無低血糖事件發生，圍手術期間無死亡病例發生。兩組間在腹腔感染、胸腔積液、肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘺及胃癱均無統計學差異，兩組在術后排氣時間上強化組短于常規治療組（P<0.05），具有統計學差異。結論：胰島素強化治療對胃癌合并糖尿病患者術后管理的應用上與常規血糖控制能縮短排氣時間，然而在短期并發癥上無特別優勢，建議該類患者術后常規血糖控制。

【關鍵詞】 胃癌；胰島素強化治療；術后并發癥

Shortterm followup of intensive insulin therapy on gastric cancer patients with diabetes

Du Jing

Zhengzhou Yihe Hospita， Zhengzhou， Henan 450047

[Abstract] Objective：To evaluate the shortterm effects of intensive insulin therapy on postoperative complications in gastric cancer patients with diabetes. Methods： Retrospective analysis of our department from January 2015 to December 2017， a total of 40 patients undergoing radical surgery for gastric cancer participated in the study. They were diagnosed with type 2 diabetes before surgery. RandomLy divided into insulin intensive treatment group （n=20，blood glucose control in 4.4～6.1mmol/L） and conventional blood glucose control group （n=20， blood glucose control in 6.2～11.1mmol/L）. Shortterm complications after surgery were compared between the two groups. Results： Both groups of patients completed the surgery without any hypoglycemic events. no deaths occurred during the perioperative period. There was no statistical difference between the two groups in abdominal infection， pleural effusion， pulmonary infection， poor incision healing， anastomotic leakage， and gastric fistula. The two groups in the postoperative venting time were shorter in the intensification group than in the conventional treatment group （P< 0.05）， with statistical differences. Conclusion： The application of insulin intensive treatment on postoperative management of gastric cancer patients with diabetes and conventional blood glucose control can shorten the venting time. However， there is no special advantage in shortterm complications. Postoperative postoperative conventional blood glucose control is recommended.

[Key words]Gastric cancer； Intensive insulin therapy； Postoperative complications

隨著胃癌早期診斷率提高及技術水平的進步，胃癌5年生存率近年來已達到90%以上。圍手術期管理對改善胃癌術后患者生活質量及預后有至關重要作用。胰島素強化治療作為糖尿病或者應激性高血糖的一種治療方式，在膿毒癥早期降低患者多器官功能衰竭發生率及改善患者預后[12]。胰島素強化治療在胃癌術后患者中，能顯著降低術后早期應激性高血糖造成的炎癥介質免ILIβ和TnFα等的過度表達[3]。對于胃癌合并糖尿病患者圍手術期血糖的強化管理很少有報道。本研究對胃癌合并糖尿病患者行胰島素強化治療和常規血糖控制進行干預，觀察患者早期并發癥的發生情況及探討可能的內在機制。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本科室2015年1月至2017年12月40名接受根治性手術的胃癌患者，他們在術前被診斷為2型糖尿病。隨機分為胰島素強化治療組（n=20，血糖控制在4.4～6.1mmol/L）以及常規血糖控制組（n=20，血糖控制于6.2～11.1mmol/L）。兩組間BMI、性別、年齡、手術方式相匹配，見表1。排除標準：肥胖（BMI>30）或嚴重營養不良（BMI<15），遠處轉移不可根治性切除，重要臟器（心、腦、腎）功能障礙，術前接受放化療，其他代謝性疾病或內分泌系統疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等）。患者入組前取得本人及家屬知情同意，并經過醫院倫理委員會的批準。

1.2測量方法

所有患者圍手術期處理除血糖控制不同外，其余包括術前常規準備、術后治療、支持等均相同，所有入組患者均為同一治療組醫師完成手術。從術后開始之排氣前，兩組患者均根據Vanden Berghe胰島素強化治療方案，使用微量泵（50IU普通胰島素+50mL 0.9%的氯化鈉溶液）連續泵入胰島素。強化組將血糖控制在4.4～6.1mmol/L，對照組將血糖控制在6.2～11.1mmol/L當血糖超過11.1mmol/L時加胰島素控制。胰島素泵根據末梢血糖調整用量，平均2～4h/天進行1次血糖測定分析。在術后患者排氣后，患者進食后使用中長效胰島素餐前+普通胰島素控制血糖，有治療小組監測及調整胰島素用量。記錄兩組間術后腹腔感染、切口愈合、胸腔積液、肺部感染、排氣時間、吻合口瘺、胃癱發生情況術后短期并發癥發生情況。

1.3統計學處理

所有數據采用SPSS 12.0統計軟件包進行處理，數據以（±s）表示，計量資料以率表示，采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為有統計學差異。

表1兩組胃癌患者一般資料比較

臨床特征強化組

（n=20）常規組

（n=20）P性別0.744男1213女87年齡（歲）58.7±7.558.2±8.50.403BMI（kg/m2）23.7±2.423.4±2.70.546手術方式0.915遠端胃癌根治術1415近端胃癌根治術43全胃根治術222結果

強化治療組和常規控制組間性別、年齡、BMI以及手術方式沒有統計學差異，見表1。兩組患者均順利完成手術，無低血糖事件發生，圍手術期間無死亡病例發生。強化治療組術后短期并發癥中腹腔感染2例，胸腔積液2例，肺部感染3例，切口愈合不良1例，胃癱2例，術后排氣時間平均數為2天，發生吻合口瘺1例；常規控制組腹腔感染3例，胸腔積液3例，肺部感染4例，切口愈合不良5例，胃癱4例，術后排氣時間平均數為3天。發生胃癱患者均經過胃腸減壓、禁食后好轉。兩組間在腹腔感染、胸腔積液、肺部感染、切口愈合不良、吻合口瘺及胃癱方面均無統計學差異，兩組在術后排氣時間上強化組短于常規治療組（P<0.05），具有統計學差異。見表2。

3討論

外科術后的應激性高血糖與手術時長及強度、麻醉方式等因素有關，術后應激性高血糖可增加感染、切口愈合不良等并發癥，進而影響預后。因而針對應激性高血糖的干預十分重要。

有隨機對照研究已經表明在重癥ICU中胰島素強化治療能降低患者的發病率和死亡率[12]。有研究發現應激后控制血糖于正常可能更有利于改善多發傷患者和重癥胰腺炎患者炎癥介質和預后，減少住院天數與費用[45]。曹守根[6]研究發現在胃癌術后，相比于常規的血糖控制，胰島素強化治療在術后發熱天數、抗生素的使用時間、住院天數及并發癥的發生率上均縮短，且血清炎癥介質水平降低。然而對胃癌合并糖尿病患者術后胰島素的強化治療影響鮮有報道。

本研究排除了性別、BMI、手術方式、年齡對胃癌合并糖尿病患者的影響，在術后使用胰島素強化治療與常規血糖控制形成分組，經過統計學分析，兩種血糖控制水平對胃癌合并糖尿病短期并發癥如腹腔感染、胸腔積液、肺部感染、吻合口瘺、胃癱、切口愈合不良上無統計學差異。兩者在術后排氣時間上有所不同，強化組低于常規組，具有統計學意義。這與之前報道[3，6]有所不同，需要更大的樣本量進一步證實。此外強化組需要更多的關注及調整用量，增加了術后的管理難度。綜上所述，胰島素強化治療對胃癌合并糖尿病患者術后管理的應用上與常規血糖控制能縮短排氣時間，然而在短期并發癥上無特別優勢，建議該類患者術后常規血糖控制。

參考文獻

[1] Watkinson P J，Barber V S，Young J D.Outcome of Critically Ill Patients Undergoing Mandatory Insulin Therapy Compared to Usual Care Insulin Therapy：Protocol for a Pilot Randomized Controlled Trial[J].JMIR research protocols，2018，07（03）：e44.

[2] Braithwaite S S，Bavda D B，Idrees T，et al.Hypoglycemia Reduction Strategies in the ICU[J].Current diabetes reports，2017，17（12）：133.

[3] 曹守根.胰島素強化治療對胃癌手術患者血清炎癥介質的影響[J].中華普通外科雜志，2008，11（23）.

[4] 李金林.強化胰島素治療對嚴重多發傷患者炎癥介質和預后的影響[J].江蘇醫藥，2014，04（40）.

[5] 曾小斌.胰島素強化治療在重癥急性胰腺炎治療中的作用[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2014，23.

[6] 曹守根.胰島素強化治療對胃癌手術患者臨床結局的影響[J].中華外科雜志，2008，12（46）.2018年9月第17期中 外 女 性 健 康 研 究 婦幼健康 婦幼健康Women's Health