子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠的危險因素分析

李明芳，楊 薇

(巴中市中心醫院，四川 巴中636000)

子宮內膜異位癥為臨床常見婦科疾病，是不孕不育的重要影響因素。流行病學數據顯示其在生育年齡的婦女中患病率為10%～15%[1]。子宮內膜異位癥發生時，患者易出現排卵功能障礙、卵細胞質量不佳、輸卵管粘連及拾卵能力不佳等諸多現象，對其受孕功能造成嚴重影響。目前子宮內膜異位癥患者的生育能力低和術后妊娠成功率已成為臨床研究熱點[2]。臨床上對子宮內膜異位癥合并不孕患者的診治雖以宮-腹腔鏡聯合治療為主，但臨床實踐表明子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后成功妊娠率仍不容樂觀[3]。因而，積極分析影響子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠的危險因素對提高患者妊娠率有積極臨床意義，現將筆者展開的臨床全面性研究的結果的報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2013年6月至2015年8月巴中市中心醫院收治的320例子宮內膜異位癥合并不孕患者為對象。

納入標準：①符合第7版《婦產科學》[4]有關子宮內膜異位癥、不孕癥診斷標準，組織病理學活檢確診；②年齡<40歲；③本研究符合赫爾辛基宣言，患者及其家屬自愿簽署相關知情同意書；④納入研究時患者卵泡刺激素基礎值<10IU/L；⑤月經周期規律，周期為21～35d。

排除標準：①合并肝腎疾病；②伴有嚴重心腦血管疾病；③無相關宮-腹腔鏡手術適應癥；④生殖道發育異常；⑤男方精液異常；⑥其它原因引起的排卵異常和生殖內分泌疾病。患者年齡為25～38歲，平均年齡(32.21±5.01)歲，不孕時間1～7年，平均不孕時間(4.05±2.06)年；美國生殖醫學協會制定的子宮內膜異位癥分期相關標準(revised-Ameriean Fertility Societ, r-AFS)：Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各38、90、192例。

1.2研究方法

1.2.1宮腹腔鏡聯合手術治療

納入患者均在月經干凈后3～5d開始手術，術前完善相關檢查，排除手術禁忌癥，先進行腹腔鏡下保留生育功能手術，手術種類包含盆腔子宮內膜異位病灶清除術、卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術、子宮肌瘤剝除術、盆腔粘連松解術及雙側輸卵管修復整形術，并盡量恢復患者盆腔解剖位置；再施行宮腔鏡檢查術，排除子宮內膜病變，行雙側輸卵管插管通液術，并明確輸卵管通暢情況；手術結束后，采用大量的0.9%氯化鈉液沖洗腹腔，并注入防粘連劑，對存在以下高危因素者則建議其口服孕三烯酮3個月，或進行肌內注射促性腺激素釋放激素激動劑3～6個月的術后輔助藥物治療，而詳細治療時間和用藥劑量則由臨床醫生依據患者復查情況確定。

1.2.2臨床一般資料收集

收集納入研究患者的年齡、不孕類型、不孕年限、腹部手術史、r-AFS分期、術后是否使用輔助用藥、是否使用促進排卵治療藥物(卵巢軸功能失調而無排卵者或排卵較少者)及病理分型等臨床資料進行統計分析，而對有差異性的項目進行下一步多因素分析。

1.2.3術后隨訪

術后未用藥者從術后1個月開始隨訪，術后輔助藥物治療者(均在醫護人員監督下按時按量服藥)從停止用藥后1個月再開始隨訪，所有患者通過門診隨診、電話復診等方式定期跟蹤隨訪12～24個月。

1.3觀察指標

①納入患者雙鏡術后妊娠情況，術后對患者進行隨訪，統計術后患者隨訪期間妊娠情況。②子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠率的單因素分析。③子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠率的多因素Logistic回歸分析。

1.4統計學方法

選用統計學軟件SPSS 19.0對研究數據進行分析和處理，計數資料采取率(%)表示，計量資料(χ±S)表示，組間對比進行χ2檢驗和t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗(Z檢驗)；對于臨床因素進行多因素Logistic回歸分析，以術后妊娠結局為因變量Y(非妊娠=0,妊娠=1)，以各臨床因素為自變量X，采用向前逐步回歸法，并以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1納入患者雙鏡術后妊娠情況

對320例患者隨訪至術后24個月，術后隨訪期間共妊娠220例，妊娠率68.75%，未妊娠100例，未妊娠率31.25%。

2.2子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠率的單因素分析

單因素分析顯示妊娠組年齡≥35歲、不孕類型為原發型、不孕年限≥3年、有腹部手術史、r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期、病理分型為深部浸潤型、未進行促排卵治療所占百分比較未妊娠組明顯低，差異均具有統計學意義(χ2/Z值分別為12.35、5.82、9.80、14.40、22.96、29.32、13.05，均P<0.05)；但兩組術后使用輔助用藥構成比相較無統計學意義(χ2=0.61，P>0.05)，見表1。

表1子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠的單因素分析[n(%)]

Table 1 Univariate analysis of pregnancy after hysteroscopic and laparoscopic surgery in patients

with endometriosis and infertility[n(%)]

2.3子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠的多因素Logistic回歸分析

對影響子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠率的單因素進行賦值，并代入多因素Logistic回歸分析方式中，結果顯示年齡≥35歲(OR=2.10，P=0.01，95%CI：1.25～3.58)、不孕類型為原發型(OR=1.53，P=0.01，95%CI：1.00～3.31)、不孕年限≥3年(OR=2.02，P=0.03，95%CI：1.05～3.53)、r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期(OR=2.89，P=0.01，95%CI：1.01～3.98)是影響子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠率的獨立危險因素，而促排卵治療(OR=4.91，P=0.01，95%CI：2.10～6.19)是子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠的保護因素，見表2。

表2子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of pregnancy after hysteroscopic and laparoscopic surgery

in patients with endometriosis and infertility

3討論

3.1子宮內膜異位癥流行病學及其治療方案

隨著國內腹腔鏡技術應用的日益廣泛，子宮內膜異位癥檢出率不斷升高，子宮內膜異位癥對女性患者的生育能力的影響已被廣大醫師和患者熟知，但影響機制較復雜，目前尚未完全明確；現代醫學研究子宮內膜異位癥患者病灶引起的卵泡生長、發育及排卵障礙和盆腔內環境和子宮內膜容受性變化等是患者生育能力的重要因素[5]。通過手術分離粘連及清除病灶和恢復輸卵管通暢等方式恢復盆腔解剖關系，并以改善患者輸卵管功能及卵巢排卵功能等為子宮內膜異位癥的主要治療目標，既往學者研究表明宮-腹腔聯合治療子宮內膜異位癥合并不孕患者的臨床療效佳，術后可獲得較好地妊娠率[6]。

3.2子宮內膜異位癥合并不孕的影響因素經驗分析

然而張振武等[7]、祝平等[8]研究中通過對子宮內膜異位癥合并不孕患者術后妊娠影響因素進行分析，結果顯示影響患者術后妊娠的因素較多，臨床工作中應根據這些相關因素的作用綜合評估患者情況，并采取合理的防治措施以提高術后妊娠率。

3.3子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后妊娠的危險因素分析

其中年齡越高患者不孕時間越長，并且不孕年限越長，患者術后妊娠率也越低，這可能與隨著年齡增長卵子質量下降且子宮內膜異位癥病情不斷進展有關；而r-AFS分期也是其中一個重要危險因素，可能是因為r-AFS分期與盆腔疾病的嚴重程度緊密相關，而分期越高表明盆腔疾病越嚴重，相應地對妊娠

的影響也更大；并且原發型子宮內膜異位癥也為獨立危險因素，主要是由于原發不孕的病因更為復雜，除了子宮內膜異位癥所致原因外，同時還存在諸如子宮內膜容受性、自身免疫等手術無法解決的因素；此外術后促排卵治療是其保護因素，因而在子宮內膜異位癥合并不孕患者雙鏡術后應加強管理，及時實施促排卵治療是提高術后妊娠率的關鍵，這與早期劉洪雪等[9]學者的觀點相符。

綜上所述，子宮內膜異位癥合并不孕患者宮-腹腔鏡術后妊娠的影響因素較多，臨床可據此為患者實施合理的防治策略，對提高術后妊娠率有積極臨床意義。

[參考文獻]

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[7]張振武,溫延麗.子宮內膜異位癥合并不孕患者術后妊娠的影響因素分析[J].中國醫藥導報,2015,12(5):28-31.

[8]祝平,沈樹娜.子宮內膜異位癥中Livin和Smac的表達及相關性研究[J].中國婦幼健康研究,2016,27(4):466-469.

[9]劉洪雪,李健,羅平.宮-腹腔鏡聯合治療子宮內膜異位癥合并不孕患者術后妊娠的影響因素分析[J].實用婦產科雜志,2017,33(2):144-147.