抗生素應用時機對未足月胎膜早破孕婦母嬰結局的影響

徐 巧，李 娜

(1.重慶市婦幼保健院產科，重慶 渝中 401120;2.四川省廣安市四川大學華西廣安醫院，四川 廣安 638001)

胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是指在臨產前胎膜自然破裂，孕齡<37孕周的胎膜早破又稱為早產(未足月)胎膜早破。其發病原因通常是未知的，但可能與感染、遺傳變異或其它因素有關。胎膜早破會增加產褥感染、宮內感染、新生兒窒息的發生，增加早產發生率，嚴重影響母嬰生命健康及生活質量。未臨產前，抗生素的使用可減少絨毛膜羊膜炎的發生率，延長孕周和減少胎兒和新生兒并發癥[1-4]。如何在孕婦確診胎膜早破后合理使用抗生素以改善母嬰妊娠結局，受到高度關注。本文以病例對照研究方法研究孕28～34周胎膜早破孕婦中抗生素給藥時間及其對母嬰的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

2016年1月至2016年7月四川省廣安市四川大學華西廣安醫院住院治療的孕周在≥28且<34周的胎膜早破患者為研究對象，回顧性分析胎膜早破患者抗生素給藥時間對患者及胎兒預后的影響。根據患者胎膜早破發生后給藥時間，將患者分為研究組和對照組，<24小時內使用抗生素的孕婦為研究組，24～48小時使用抗生素的孕婦為對照組。本研究共納入符合標準的孕婦204例，每組各102例。

納入標準：胎膜早破患者有陰道流液病史，陰道分泌物測試見pH試紙變藍或者羊齒狀結晶陽性；根據患者月經及孕早期B超核實孕周為≥28周且<34周。

排除標準：早產臨產孕婦；雙胎或多胎妊娠、合并妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥等影響結果的合并癥孕婦；已疑似或者確診有胎兒宮內窘迫、宮腔感染的孕婦；合并肝腎、心臟、血液系統等重要臟器和內外科基礎疾病的孕婦。

1.2給藥方案

所有孕婦均使用相同的抗生素治療方案預防感染(氨芐青霉素2g靜脈滴注，每6小時1次，共用48小時,國藥準字號：H10983081；48小時后口服阿奇霉素片5天，首次0.5g，后每天0.25g,國藥準字號：H20054767)。所以胎膜早破孕婦行常規保胎治療，1周內未分娩孕婦，療程結束后停用抗生素，1周內分娩者，抗生素使用終止時間為胎兒分娩，產后根據孕產婦病情決定是否繼續使用抗生素。

1.3評估標準

新生兒Apgar 評分標準：>8 分者為正常新生兒；評分4～7 分的新生兒考慮患有輕度窒息；評分在4分以下考慮患有重度窒息。

觀察指標：對比兩組孕產婦絨毛膜羊膜炎、產后出血、新生兒感染和產褥感染的比例。

1.4統計學方法

應用統計學軟件SPSS 22.0 分析數據，計量資料均數±標準差(χ±S)的形式表示，組間比較用t檢驗。計數資料以例數(百分比)的形式表示，組間比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組研究對象的基本資料比較

本研究共納入符合標準的孕婦204例，每組各102例。研究組(胎膜早破<24小時內預防性使用抗生素組)的孕婦年齡為25～32歲，孕周為28～33+6周，平均保胎時間5.01天；對照組(胎膜早破24～48小時內預防性使用抗生素組)的孕婦年齡為24～31歲，孕周為28～33+6周，平均保胎時間5.12天。兩組患者年齡、孕周差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1納入研究對象的基本特征(χ±S)

Table 1 Basic characteristics of study objects (χ±S)

組別例數(n)年齡(歲)孕周(周)研究組10228.22±3.4131.14±2.83對照組10227.93±3.5230.71±2.92t0.5981.068P0.5510.287

2.2兩組孕產婦結局的比較

研究組產婦的絨毛膜羊膜炎、產后出血、產褥感染的發生率分別為7.84%、1.96%、1.96%，對照組分別為17.65%、9.80%、8.82%，研究組上述指標均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2研究組與對照組孕婦感染與出血發生率的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidences of infection and bleeding

in study group and control group[n(%)]

2.3兩組新生兒結局的比較

研究組新生兒Apgar≥8分、Apgar 4～7分和Apgar≤3分別為92.16%、7.84%和0；對照組新生兒Apgar≥8分、Apgar 4～7分和Apgar≤3分分別為75.49%、18.63%和5.88%，研究組新生兒Apgar評分明顯優于對照組(P<0.05)。研究組新生兒感染率為0.98%，顯著低于對照組的7.84%(P<0.05)，見表3。

表3 新生兒結局比較[n(%)]

注：★為Fisher確切概率法檢驗。

3討論

3.1未足月胎膜早破孕婦中抗生素給藥時限

據統計，未足月胎膜早破發生率為2.0%～3.5%，其中單胎妊娠PPROM 的發生率為2%～4%，是導致早產的重要因素之一，易因羊水外流引發胎盤早剝、羊水過少、胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂、宮內感染、新生兒呼吸緊迫綜合征等并發癥發生，嚴重威脅母嬰生命健康安全，增加圍生兒病死率及宮內感染率及產褥感染率的風險。

研究顯示，胎膜早破孕婦預防性使用抗生素可以明顯降低宮內感染、產后出血、新生兒感染等發生的風險。但是何時使用抗生素及如何使用抗生素一直以來存在爭議，部分研究者發現胎膜早破12小時以內預防性使用抗生素可以明顯降低宮腔感染等的發生率，明顯改善母嬰結局[5-6]。但是也有研究顯示過早的使用抗生素，不會明顯的改善妊娠結局和新生兒結局[7-9]。Saccone等[10]通過系統評價分析胎膜早破孕婦預防性使用抗生素的時限，結果發現，在未足月的胎膜早破孕婦中，預防性使用抗生素并不能改善胎膜早破孕婦的母嬰結局，延長至胎膜早破12小時后預防性使用抗生素，可以明顯降低絨毛膜羊膜炎和子宮內膜炎的發生，可分別降低51%和88%。本研究通過隊列研究分析結果與Saccone等的結果不同。本研究結果顯示，研究組產婦絨毛膜羊膜炎、產后出血、產褥感染、新生兒感染的比例明顯低于對照組(P<0.05)，研究組新生兒Apgar評分明顯優于對照組(P<0.05)。

3.2胎膜早破孕婦的抗生素種類選擇

根據美國婦產科學院(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG) 的推薦，PROM應接受氨芐青霉素和紅霉素的治療(48 小時的腸外抗生素緊隨其后5天口服阿莫西林和紅霉素)。印第安納大學 Pierson等[3]對妊娠 24～34 周未足月胎膜早破女性進行了一項回顧性隊列研究，結果發現兩組孕周延遲的時間無差別，且兩組的次要結果也無明顯異常。氨芐青霉素和阿奇霉素方案能夠代替氨芐青霉素和紅霉素方案，減少成本，且便于用藥。本研究采用氨芐西林聯用阿奇霉素預防胎膜早破患者發生感染，取得了較好的效果，沒有發現明顯的副反應，說明氨芐西林聯用阿奇霉素預防胎膜早破患者發生感染具有臨床推廣價值。但是因樣本量較小，還有待高質量大樣本隨機對照研究予以證實。

總之，胎膜早破12小時內預防性使用抗生素可明顯減少產后出血、宮內感染、產褥感染、新生兒宮內窒息的發生。氨芐西林聯用阿奇霉素預防胎膜早破患者發生感染安全有效，值得推廣。

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