89例早產兒矯正月齡2歲內體格發育縱向研究

冉域辰，曹 麗，聶 晶，張亞果，王 紅

(四川省婦幼保健院，四川 成都 610045)

近年來，隨著圍產醫學及新生兒急救醫學的發展，早產兒成活率明顯上升，每年有超過1 500萬早產兒出生，早產發生率超過10%[1]。早產是圍產期死亡的重要因素，而且，早產兒出生后如果未及時采取有效的綜合干預，其生長發育和營養狀況等都將明顯落后于正常足月兒。此外遠期預后研究顯示，小于胎齡早產兒視聽障礙、腦癱、生長發育遲緩等風險明顯高于適于胎齡早產兒[2-3]。本文通過對早產兒2歲內生長發育的監測，進一步探討早產兒尤其小于胎齡早產兒追趕生長的特點，為早產兒早期干預提供參考依據。

1.研究對象與方法

1.1研究對象

選取2012年7月至2013年6月在四川省婦幼保健院出生且愿意在兒童保健科隨訪的早產兒，排除患有嚴重影響生長發育的疾病或不接受調查的早產兒。隨訪記錄剔除條件：連續3次體格發育測量漏查；出現腎炎、血液病、地方病等嚴重影響體格發育的疾病。本研究對象收錄隨訪周期為2年，共收錄100例。在100名對象中，有11名(11.00%)中途失訪，89例在整個研究期間各年齡點隨訪率為84.27%～100.00%，共漏訪74次(6.93%)。本研究共計994次隨訪記錄。所有研究對象的監護人均知情同意并自愿參與本研究。

1.2分組

根據早產兒出生體重和胎齡，將出生體重低于同胎齡正常值的第10百分位者列為早產小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)組，出生體重位于第10～90百分位者列為早產適于胎齡兒組(appropriate for gestational age,AGA)[4]，比較兩組早產兒的體格發育情況。

1.3方法

1.3.1體格測量

縱向監測指標包括體重、身長和頭圍3項。由經過統一培訓的監測人員按照標準方法定期測量。測量采用統一的測量工具，每次連續測量2次，取平均值。體重精確讀數至50g，身長和頭圍至0.1cm。隨訪期間總計監測12次：矯正胎齡40周進行首次監測；1～6月齡內每月測一次，6～12月齡內每2月測一次，12月齡、18月齡和24月齡分別測一次。

1.3.2營養指導

評估研究對象生長發育和營養狀況后，制定營養強化方案，對早產兒家長進行一對一的喂養咨詢指導；早產兒生后即補充維生素D800IU，3月齡后改為400IU/d，直至2歲。出生后2周開始補充鐵元素2mg·kg-1·d-1，直至矯正年齡1歲。上述補充量包括配方奶及母乳強化劑中的含量。

1.3.3體格生長評價的參考標準和Z評分計算方法

將早產兒矯正胎齡40周后進行評估，評估方法采用標準差的離差法-Z評分(Z-score)。標準參照2006年世界衛生組織(WHO)兒童體格發育標準。身長、體重、頭圍的Z值計算公式：Z值=(實測值-該性別該月齡平均值)/該性別該月齡標準差，即兒童年齡別體重Z值(Z-scores of weight-for-age，WAZ)、年齡別身長Z值(Z-scores of length-for-age，HAZ)、年齡別頭圍Z值(Z-scores of head circumference-for-age，HAZ)。Z值采用均值±標準差表示。Z=0表示該實測值處于該性別該月齡參照人群的均值水平，Z<0或Z>0分別表示實測值低于或高于該性別該月齡參照人群的均值水平，正常范圍(-2～+2)。同時計算體格發育指標(身長、體重、頭圍)Z值的變化值(ΔZ)，ΔZ=本月齡體格發育指標Z值‐上一月齡測量的體格發育指標Z值。ΔZ>0表示本階段較上一階段生長速度加快，ΔZ<0表示生長速度減慢。

1.4統計學方法

采用Epi Data 3.02雙重錄入數據，用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料采用(χ±S)表示，統計分析方法采用獨立樣本t檢驗和方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

符合納入標準的早產兒共89例，男53例，女36例。其中SGA組29例，胎齡為30～36周，平均(34.68±1.98)周，出生體重為0.95～2.25kg，平均為(1.64±0.48)kg；AGA組60例，胎齡為28～36周，平均為(33.08±2.01)周，出生體重為1.05～2.75kg，平均為(2.14±0.42)kg。其中輔助生殖10例，雙胎18例，窒息3例，剖宮產45例，28例在新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit,NICU)住院。SGA組和AGA組胎齡比較，差異無統計學意義(t=1.01，P=0.32)。

2.2早產兒體格發育情況

2.2.1早產兒體格測量指標

SGA組早產兒出生時身長和體重均低于AGA組，且差異有統計學意義(t值分別為-4.93、-3.51，均P<0.05)；SGA組早產兒在絕大部分矯正月齡身長、體重和頭圍均低于AGA組，且差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組早產兒體格發育指標比較(χ±S)

注：*P<0.05。

2.2.2早產兒體格發育指標Z值

SGA組在絕大多數矯正月齡，WAZ、HAZ和HCZ均為負值。AGA組早產兒WAZ和HCZ在大多數矯正月齡為正值，而HAZ在矯正3月齡前為正值，3月齡后均為負值。同時，SGA組早產兒在絕大多數矯正月齡WAZ、HAZ和HCZ均低于AGA組，且差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組早產兒體格發育指標Z值比較(χ±S)

注：*與AGA組比較P<0.05。

2.2.3早產兒在不同月齡的體格發育指標增長情況

兩組早產兒體重、身長及頭圍的增長值隨月齡增加均呈下降趨勢，比較兩組早產兒體格發育的增長速率發現，3～4月齡段，SGA組體重、身長和頭圍的增長速率值低于AGA組，兩組差異有統計學意義(t值分別為-2.57、-4.23、-2.73，均P<0.05)，SGA組在5～6月齡身長增長速率值、8～10月齡頭圍增長速率值、10～12月齡體重和頭圍增長速率值均低于AGA組，兩組差異有統計學意義(t值分別為-3.03、-2.36、-3.42、-2.48，均P<0.05)。18～24月齡段，SGA組體重、身長的增長速率值低于AGA組，兩組差異有統計學意義(t值分別為-3.73、-2.91，均P<0.05)，其他月齡組兩組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.2.4早產兒不同月齡體格發育指標ΔZ值變化

在生后的3個月內，除SGA組早產兒的體重在40w～1月齡的△Z值為正值外，其余各月齡段兩組體格發育指標的△Z值均為負值。在4～12月齡，兩組的身長和體重的△Z值均為正值，此外，SGA組身長、體重和頭圍的△Z值在12～24月齡均為負值。比較兩組早產兒體格發育的增速發現，在出生1個月內，SGA組體重的△Z值明顯大于AGA組(P<0.05)，而SGA組早產兒在3～4月齡體重、身長和頭圍的△Z值，12～18月齡體重和頭圍的△Z值，18～24月齡體重、身長和頭圍的△Z值低于AGA組早產兒，兩組差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表3 兩組早產兒體格發育指標增長值比較(χ±S)

注：*P<0.05。

表4兩組早產兒體格發育指標ΔZ均值的比較(χ±S)

Table 4 Comparison of mean ΔZ values of physical development indexes of preterm infants between two groups(χ±S)

年齡段(月齡) SGA組 AGA組 體重 身長 頭圍 例數(n)體重(kg)身長(cm)頭圍(cm)例數(n)體重(kg)身長(cm)頭圍(cm)tP t P t P40w～1月290.32±0.800.31±0.83 -0.10±0.6160-0.01±1.06-0.02±0.63-0.16±0.762.630.04*1.980.060.250.861～229-0.05±0.65-0.05±0.55-0.26±0.4860-0.14±0.61-0.08±0.53-0.27±0.551.640.35-0.900.57-0.190.932～329-0.13±0.67-0.22±0.44-0.04±0.3555-0.21±0.45-0.14±0.52-0.13±0.521.240.41-1.080.431.110.413～427-0.45±0.64-0.33±0.82-0.21±0.6551-0.12±0.420.09±0.52-0.11±0.44-2.720.04*-3.230.03*-2.630.04*4～5260.14±0.390.16±0.460.01±0.41500.05±0.270.06±0.45-0.01±0.241.060.410.950.560.220.875～6230.01±0.280.01±0.420.07±0.36560.04±0.420.04±0.24-0.04±0.33-0.250.89-0.330.860.740.756～8260.15±0.520.10±0.520.03±0.65550.06±0.270.01±0.35-0.05±0.330.650.610.460.720.250.898～10240.04±0.290.06±0.240.08±0.16520.02±0.370.06±0.38-0.03±0.310.210.920.110.950.360.9010～12220.08±0.180.04±0.340.01±0.27480.02±0.430.04±0.500.11±0.360.520.710.110.92-0.180.9212～1824-0.09±0.44-0.09±0.28-0.13±0.42510.03±0.54-0.06±0.33-0.01±0.38-2.520.04*-0.570.832.260.04*18～2424-0.03±0.41-0.13±0.23-0.04±0.58520.12±0.350.16±0.580.07±0.32-2.730.04*3.610.03*2.910.04*

注：*P<0.05。

3討論

3.1早產兒體格發育情況

早產兒出生時由于過早離開母體，其營養供給及生長方式完全不同于宮內發育模式，早產兒生后一段時間內生長發育可能存在相對不足，但由于早產兒具有很大的生長潛力，即追趕性生長特點，1歲以內體格發育可有明顯的持續追趕生長。本研究顯示， SGA組早產兒在校正胎齡40w，其身長和體重仍較AGA組落后，到校正年齡24個月時，其身長、體重和頭圍仍落后于AGA組，與國內劉光輝等[5]有研究報道，SGA早產兒在校正年齡12個月時仍未完成體重追趕性生長有相似之處。李小燕等[6]研究也顯示SGA早產兒年齡的增長頭圍始終落后于AGA早產兒。上述研究結果提示SGA早產兒追趕生長潛能落后于AGA早產兒，在臨床工作中應引起重視。

3.2早產兒體格發育Z值

早產兒體格生長評估是衡量其營養狀況的基本方法之一[7]，而早產兒矯正胎齡40w以后的生長評估目前缺乏具有國家或地區代表性的早產兒參考數據，仍參照正常足月兒的生長指標進行評價。Z評分法標化了年齡和性別的差異，使得不同年齡和性別兒童的生長發育狀況可以比較[5]。本研究顯示： AGA組早產兒WAZ和HCZ在大多數矯正月齡為正值，而HAZ在矯正3月齡前為正值，3月齡后均為負值，表明AGA組早產兒在早期完成了體重和頭圍的追趕，并達到或接近足月兒的水平，但身高的追趕速度較頭圍和體重要慢些，到2歲尚未接近足月兒的水平，與章嵐等[8]的研究一致，提示在臨床工作中一定要注意合理的營養和喂養指導，促進身長的增長。同時本研究還顯示，SGA組在絕大多數矯正月齡，WAZ、HAZ和HCZ均為負值， 6月齡前均值大多數為-1以下，SGA組早產兒在絕大多數矯正月齡WAZ、HAZ和HCZ均低于AGA組，且差異有統計學意義(P<0.05)，表明SGA的體格生長狀況直到2歲左右仍落后于AGA組和足月兒的水平。國外的隨訪研究結果也證實，足月兒可達到良好生長潛能，其次為AGA早產兒、SGA則難以達到，約15%的SGA體格發育始終落后正常兒童[9]。美國一項研究結果顯示：到20歲時體重、身高<-2SD的比例顯著高于同齡AGA早產兒(32%：6%；21%：4%)[7]。故在臨床工作中，應更加關注SGA的生長發育。

3.3早產兒生長速率的比較

影響早期追趕性生長的因素有很多，喂養仍是影響早期生長速率的重要因素[9]，本次對89例早產兒的研究也提示，出生后營養強化是追趕生長的促進因素。本調查結果顯示兩組早產兒生長發育軌跡為：嬰幼兒期最大生長速率均出現在出生后3個月內，3月齡之后體格指標增長速率逐漸下降趨勢，生長發育軌跡與足月兒的生長軌跡相似，同其他報道一致[5]。在生后的3個月內，除SGA組的體重和身長在40w～1月齡的△Z值為正值外，其余各月齡段各項臨床指標的△Z值均為負值，在3～24月齡，SGA組的身長、體重△Z值，以及AGA組的身長、體重、頭圍的△Z值均為正值，此外，SGA組頭圍的△Z值在8～24月齡均為負值。早產兒生后早期均存在不同程度的能量、蛋白質累積損失，生后1～3月齡時均會出現宮外發育遲緩，考慮和其生后有圍產期合并癥、生活能力低下、喂養不耐受等有關，可能會導致△Z值為負值，之后就會以更快的生長趨勢開始追趕生長，其中以3～9月齡之間追趕生長的趨勢最快，但1歲后SGA早產兒生長潛能不足，△Z為負值，而AGA早產兒生長潛能較好，仍保持追趕生長，與武文艷等[10]的研究一致。進一步對兩組早產兒體格發育指標△Z值的比較發現，在出生1月內，SGA組指標的△Z值都顯著高于AGA組，之后1～10月齡段△Z值無統計學差異，其原因可能因為SGA組在住院期間，出現不能耐受常規喂養及合并其他嚴重疾病的情況較AGA組更多，嚴重的呼吸系統疾病將增加呼吸機通氣治療的機會，開始喂養時間、禁食總時間、能量和蛋白質攝入達標時間等相應延長，這些均影響SGA早產兒的生長速度[11]。而出院后逐漸適應宮外環境，表現為迅速的追趕生長，導致△Z值高于AGA組早產兒。而早產兒在出院后至糾正胎齡2～3個月存在一個生長發育的“機會窗(window of opportunity)”，其生長發育水平與未來的成長狀態相關。如果在此期間未給予早產兒足夠的能量和各種營養素，就會導致SGA組生長潛能受限，本研究中出現3～4月齡SGA組△Z值低于AGA組，可能與此有關。此外，SGA組4～10月期間△Z值為正值，1歲以后△Z值多為負值，提示SGA組生長主要追趕可能主要在4～10月齡，而1歲后追趕生長不明顯。而AGA組在4月齡后△Z值多為正值，提示AGA組早產兒追趕生長一直到2歲，其生長潛能較好。另外本研究存在樣本量少，隨訪時間短，胎齡大多數在30周及以上，相關的研究有待在大樣本量，胎齡范圍更廣的早產兒中做更長期的隨訪研究。

總之，早產兒生命早期需經歷一段追趕性生長的過程，尤其是SGA早產兒，出生后應進行定期隨訪和早期干預，特別是在生后12個月內，按照國家衛生計生委辦公廳的《早產兒保健工作規范》，定期監測體格發育及營養評估，及時發現早產兒在體格發育及喂養等方面的不足，系統化管理和個體化科學喂養指導，幫助其盡快實現追趕性生長，同時避免過度供給熱卡造成遠期“代謝綜合征”等疾病發生的風險，提高其遠期發展和生存質量。

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