“二孩政策”后剖宮產輸血相關因素變化分析

費 霞，梁 瀟，王 權，劉德行，朱昭瓊△

(1.遵義醫學院，貴州遵義 563000；2.遵義醫學院附屬醫院麻醉科，貴州遵義 563000)

2015年12月31日，中共中央國務院頒布《關于實施全面兩孩政策改革完善計劃生育服務管理的決定》，標志著我國進入全面二孩時代。政策性的改變，使得再次受孕的產婦增多，且由于首次剖宮產產婦再次生產面臨著疤痕子宮、子宮破裂等風險，故有剖宮產史的產婦二次生育時大多數仍選擇剖宮產[1-2]。但再次剖宮產時出血可能增多，輸血的可能性增大，增加了臨床管理壓力。本研究旨在分析二孩政策開放的10個月后，預估的第一個生育高峰季(2016年9-11月)，與二孩政策開放前同期(2015年9-11月)剖宮產術中輸血相關因素的變化及原因，以期指導臨床，應對新一輪二胎生育高峰產婦的安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年9-11月及2016年9-11月，遵義醫學院附屬醫院全部剖宮產產婦的手術、麻醉、實驗室檢查信息。2015年產婦年齡18～52歲，平均(29.39±5.08)歲，體質量40～120 kg，平均(67.40±9.16) kg；術前血紅蛋白(Hb)37～148 g/L，平均113.04 g/L；術前血小板(PLT)計數(7～435)×109/L，平均(186.95±68.69)×109/L；出血量200～3 000 mL，平均(366.85±218.04) mL。2016年產婦年齡17～45歲，平均(29.39±5.21)歲；體質量44～102 kg，平均(66.91±9.54) kg；術前Hb 34～169 g/L，平均(114.21±16.16)g/L；術前PLT計數(8～405)×109/L，平均(182.50±58.51)×109/L；出血量200～6 000 mL，平均(404.42±384.85) mL。產婦均以診斷臨產入院，手術方式均為子宮下端剖宮產。本研究通過遵義醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

1.2方法 記錄術中輸血的可能相關因素，包括：年齡、手術時長、美國麻醉醫師協會(ASA)分級，是否急診、存在合并癥、疤痕子宮、術前存在中度及以上貧血、術前存在PLT計數中度及以上減少，以及是否輸血。將分類資料進行賦值。定義術前Hb<90 g/L為中度及以上貧血，術前PLT計數小于50×109/L為PLT中度及以上減少。術前存在子癇前期、血液系統疾病、妊娠高血壓綜合征、胎位不正、妊娠肝內膽汁淤積癥、先兆子宮破裂、胎膜早破、心血管疾病、子宮破裂、妊娠期糖尿病、前置胎盤等任何一項均視為合并癥。術中輸注任何單位的全血、成分血即視為輸血。

2 結 果

2.1數據納入 本研究共收集產婦1 048例，有80例因數據缺失剔除，最終納入968例；其中2015年9-11月納入448例，2016年9-11月納入520例。

2.2基線比較 以年度分組，2015年9-11月納入產婦為2015年組，2016年9-11月納入產婦為2016年組，2015年組與2016年組產婦年齡、體質量、術前Hb水平、術前PLT計數、出血量、ASA分級、合并癥、手術時長等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3單因素分析 2015年組剖宮產術中輸血率為6.03%(27/448)，2016年組剖宮產術中輸血率為11.92%(62/520)。2015組輸血相關因素的單因素分析顯示，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級與Ⅰ～Ⅱ級輸血率比較、術前存在中度及以上貧血與不存在或存在輕度貧血輸血率比較、術前存在中度及以上PLT計數減少與不存在或存在輕度PLT計數減少輸血率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2016年組輸血相關因素的單因素分析顯示，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級與Ⅰ～Ⅱ級輸血率比較、術前存在中度及以上貧血與不存在或存在輕度貧血輸血率比較、術前存在中度及以上PLT計數減少與不存在或存在輕度PLT計數減少輸血率比較、手術時間大于60 min與小于或等于60 min輸血率比較、術前存在合并癥與不存在合并癥輸血率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。年齡大于35歲與否、疤痕子宮與否、急診手術與否輸血率比較在2015年組及2016年組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2015年組與2016年組產婦一般資料比較

表2 2015年組與2016年組產婦輸血相關因素的單因素分析[n(%)]

-：無數據；*：Fisher確切概率

2.4二元Logistic回歸分析 結果顯示2015年組麻醉ASA分級Ⅲ～Ⅳ級(OR=4.415)、術前存在中度及以上貧血(OR=6.330)是剖宮產術中輸血的獨立危險因素；2016年組麻醉ASA分級Ⅲ～Ⅳ級(OR=6.069)、術前存在中度及以上貧血(OR=9.971)、手術時間大于60 min(OR=2.607)、術前存在合并癥(OR=1.994)是剖宮產術中輸血的獨立危險因素。見表3、4。

表3 2015年組產婦輸血相關因素的Logistic回歸分析

表4 2016組產婦輸血相關因素的Logistic回歸分析

3 討 論

有文獻報道，有剖宮產史的產婦二次生育也多采取剖宮產[3]。而二次剖宮產產婦由于存在疤痕子宮、術前合并癥、高齡等情況，術中輸血的概率可能增加。雖然血液保護學者們正致力于如何精準、高效地啟動輸血時機有效方案的研究[4-5]。但針對“二孩政策”，目前少有相關文獻為臨床高危產婦血液管理提供依據。故分析可能引起術中輸血的相關因素，比較在“二孩政策”開放后有無變化并進行分析，能對臨床高危產婦輸血管理提供新思路。

本研究結果顯示，2015年組與2016年組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者出血量比較無明顯差異(P>0.05)，但2016年組剖宮產術中輸血率(11.92%)卻高于2015年組(6.03%)。針對這一結果，出血量可能存在統計的偏差，但輸血率大幅上升卻明確了“二孩政策”開放后剖宮產輸血率增加的現狀。2015年組ASA分級Ⅲ～Ⅳ級的產婦輸血率是Ⅰ～Ⅱ級產婦的4.415倍，這一結果在2016年組增加為6.069倍，其原因可能為2016年組術前合并基礎疾病的產婦增多且嚴重程度增加，從而增加了輸血率。

已有文獻報道，術前存在中度及以上貧血增加剖宮產輸血率[6]。本研究顯示，2015年組術前存在中度及以上貧血產婦的輸血率為輕度貧血或不存在貧血產婦的6.330倍，在2016組增加為9.971倍。該結果可能源于產婦貧血程度較開放前嚴重或存在中度及以上貧血的產婦數量增加。

手術時間超過60 min新增為剖宮產術中輸血的獨立危險因素。手術時間超過60 min的產婦術中輸血的可能性是手術時間小于或等于60 min 的產婦的2.607倍。重復剖宮產由于盆腹腔粘連增加了手術難度，有的嚴重粘連導致開腹困難或者子宮下段暴露不清，使手術時間延長。胎兒宮內窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂等不能在短時間取出胎兒，給手術造成一定困難[7]，亦延長了手術時間，進而增加了輸血的可能性。

值得一提的是，術前存在合并癥新增為剖宮產術中輸血的獨立危險因素。術前存在合并癥的產婦術中輸血的可能性是不存在合并癥產婦的1.994倍。該結果提示全面“二孩政策”后產科麻醉圍術期管理出現了新困境?！岸⒄摺比骈_放后，更多符合生育條件的婦女受孕，其中有多數屬于二次生產 。DOWNES等[8]與ZLATNIK等[9]報道，具有一次剖宮產史的婦女再次妊娠發生前置胎盤的風險是陰道分娩者的2.62倍；而59.7%的前置胎盤妊娠結局指向產后出血，并有11.8%的前置胎盤孕婦進行了成分輸血。全面“二孩政策”開放后，經產婦受孕者數量增加，二次剖宮產產婦的數量較“二孩政策”開放前增加，合并前置胎盤的產婦數量隨之增加，這均可能直接導致輸血率上升。

有文獻報道高齡且再生育產婦隨著年齡的增大，其生產風險顯著高于適齡產婦[10]。另有研究發現，40歲以上的孕婦合并各種妊娠合并癥和并發癥的比例顯著增加[11-13]。但本次研究中，年齡(>35歲)不是剖宮產術中輸血的獨立危險因素。分析可能與以下因素有關：(1)醫務人員的醫療水平技術提高，止血措施及止血藥物的積極應用；(2)醫務人員對高齡產婦這一群體的關注更多，術前積極糾正其基礎疾病，術中及術后對其生命體征及出血情況進行更加嚴密的監測，及早地發現問題并解決問題。但隨著政策的持續開放，其對剖宮產術中輸血的影響可能會逐漸顯現。因此有必要繼續關注年齡(>35歲)等因素對剖宮產的影響。

綜上所述，“二孩政策”開放后剖宮產圍術期輸血率增加的情況已然存在，且術中輸血的危險因素增加，值得展開大量臨床研究進行分析以面對這一臨床新困境。

[1]楊瀾帆．高齡婦女再生育的內科風險[J]．中國計劃生育和婦產科，2014，33(7)：1-6．

[2]賀晶，羅潔．再生育的臨床問題[J/CD]．中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2014，10(2)：126-130.

[3]萬芬，吳仕元，康昭海，等．急診產科輸

血相關因素分析[J]．中國醫藥導報，2011，32(8)：36-38．

[4]LIU D X，LIU J，ZHANG F，et al．Randomized controlled study on safety and feasibility of transfusion trigger score of emergency operations[J]．Chin Med J (Engl)，2015，128(13)：1801-1808．

[5]鄧碩曾，葉菱，劉進．怎樣突破我國科學用血合理用血的瓶頸[J]．中國輸血雜志，2008，21(7)：489-490．

[6]迪麗胡馬·吐爾遜，美麗班，姑麗娜·艾買提．重復剖宮產術后相關問題的分析[J]．北京醫學，2013，35(7)：548-550．

[7]廖淑蔚．產后出血相關因素分析[J]．現代醫院，2010，10(11)：45-47．

[8]DOWNES K L，HINKLE S N，SJAARDA L A，et al．Previous prelabor or intrapartum cesarean delivery and risk of placenta previa[J]．Am J Obstet Gynecol，2015，212(5)：669．

[9]ZLATNIK M G，CHENG Y W，NORTON M E，et al．Placenta previa and the risk of preterm delivery[J]．J Matern Fetal Neonatal Med，2007，20(10)：719-723．

[10]LAOPAIBOON M，LUMBIGANON P，INTARUT N，et al．Advanced maternal age and pregnancy outcomes:a multicountry assessment[J]．BJOG，2014，121(Suppl 1)：S49-56．

[11]SEOUD M A，NASSAR A H，USTA I M，et al．Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome[J]．Am J Perinatol，2002，19(1)：1-8．

[12]JOLLY M，SEBIRE N，HARRIS J，et al．The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older[J]．Hum Reprod，2000，15(11)：2433-2437．

[13]DELBAERE I，VERSTRAELEN H，GOETGELUK S，et al．Pregnancy outcome in primiparae of advanced maternal age[J]．Eur J Obstet Reprod Biol，2007，135(1)：41-46．