不同手術方式治療食管癌的療效分析

王 錚，董新偉，銀 瑞

(河南省南陽市中心醫院胸外科 473000)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，在我國的發病率和病死率均較高。目前，臨床對于食管癌的治療方法包括手術、放療、化療等，對于早中期食管癌患者，手術是惟一有望根治的治療手段。因此，在臨床工作中對于身體狀況可耐受的食管癌患者，應建議其首選手術治療[1]。傳統的開放性手術具有創傷大，手術后恢復慢且并發癥多等缺陷，某些高齡或合并基礎性疾病患者難以耐受手術而失去根治機會[2]。近年來，隨著電視胸腔鏡和腹腔鏡手術技術的不斷發展和完善，腔鏡下行微創手術在食管癌治療中逐漸展開，且獲得較好的效果[3]。本研究探討了腔鏡食管癌根治術與傳統開放式食管癌根治術的治療效果、安全性及患者生存質量差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2013年12月于本院實施手術治療的185例食管癌患者進行回顧性研究，其中90例患者采用腔鏡食管癌根治術(微創組)，95例患者采用傳統開放式食管癌根治術(傳統組)。納入標準：(1)患者年齡18～79歲；(2)所有患者均經術后病理學檢查證實為食管癌；(3)術前心肺功能檢查均能夠耐受手術；(4)患者的手術資料完整，接受了術后隨訪。排除標準：(1)未經病理學證實的患者；(2)既往有胸腹部手術史者；(3)合并其他部位腫瘤疾病者；(4)伴有凝血、免疫功能障礙疾病者。兩組患者的年齡、性別、病灶部位、TNM分期、病理學類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般情況比較

1.2方法

1.2.1手術方法 傳統組患者采用傳統開放式食管癌根治術治療：患者取右側臥位，采用雙腔氣管插管全身麻醉。取左側后外側切口，根據病灶位置選取左側第5、6或7肋間進胸。術中行單肺通氣，術側肺萎陷后，顯露和游離食管。游離食管表面縱隔胸膜，切斷下肺韌帶至下肺靜脈處，注意清掃下肺韌帶淋巴結。沿食管-心包間隙分離，探查腫瘤大小，于腫瘤下端鈍性分離食管，濕紗帶繞過食管向前后提拉，以便游離。于肝脾之間打開膈肌，結扎膈肌下血管。進入腹腔后，從大網膜的無血管區入小網膜，逐步分離胃大彎、游離胃小彎，注意保護胃網膜右血管。游離胃左動脈，于動脈起始處結扎離斷。清掃胃小彎、胃大彎、賁門、胃左動脈旁淋巴結。根據病灶位置、大小評估擬切除食管長度。切除賁門及近端胃后繼續向上游離胸部食管，清掃隆突下、胸中、下段食管旁、主支氣管旁、上縱隔淋巴結。在距離腫瘤病灶上緣5 cm以上處切除標本，行食管-胃端側機械吻合。置入胃腸減壓胃管、空腸導管。止血后間斷關閉膈肌，放置胸腔引流管。復張肺后逐層關胸。標本送病理檢查。

微創組患者采用腔鏡食管癌根治術治療：全身麻醉成功后插入單腔氣管導管，雙肺低潮氣量通氣。取左側俯臥位，腋下墊一薄墊，使右側肋間隙處于外展狀態。取肩胛線第9肋間為胸腔鏡進口，分別于腋中線第4、7肋間、肩胛線第6肋間作3個操作孔。胸腔內加正壓以利于食管游離。游離食管，清掃胸腔縱隔淋巴結。完成淋巴結清掃后翻身取平臥位，行腹腔鏡手術。游離胃，保留胃網膜右血管，離斷胃網膜左、胃后、胃短、胃左血管，清掃腹部淋巴結，安放空腸造瘺裝置以便術后給予腸內營養。取上腹正中約5 cm切口，取出食管標本、胃，制作管狀胃。于左側頸部行一弧形切口，上至甲狀軟骨，下至頸靜脈切跡。切開皮膚、頸闊肌和深筋膜，將胸鎖乳突肌向外牽拉、甲狀腺向內牽拉、頸總動脈向外牽拉，充分暴露頸段食管。分離頸段食管時注意保護雙側喉返神經，并將胃管經后縱隔食管床拉至頸部行端側吻合。之后清掃頸部淋巴結群，常規放置頸部、胸腔及后縱隔引流管。將標本送病理檢查。

術后待麻醉清醒拔出氣管插管，常規進行抗感染、腸內、腸外營養支持等治療。嚴密監測患者生命體征，觀察引流液性狀和量，如無異常情況可拔除引流管。

1.2.2觀察指標 對比兩組患者的手術時間、手術出血量、清掃淋巴結數目、術后使用呼吸機情況、術后疼痛、肺功能、術后住院時間、術后并發癥(吻合口瘺、膿胸、乳糜胸、肺部感染、心律失常、泌尿系統感染、切口感染)發生情況。對比兩組患者的1、2、3年生存率。

采用歐洲癌癥研究治療組織(EORTC)制訂的癌癥患者生活質量量表進行生存質量評估，該量表主要包括功能狀況指標：軀體功能、角色功能、情感狀態、認知功能、社會功能，評分越高功能越好；一般健康狀況指標：疲勞狀態、惡心及嘔吐癥狀、疼痛情況；其他單一常見指標：失眠、呼吸困難、便秘、腹瀉、食欲下降、經濟困難，評分越高癥狀越嚴重。

表2 兩組患者的圍術期指標比較

續表2 兩組患者的圍術期指標比較

表3 兩組患者的手術并發癥發生情況[n(%)]

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 兩組患者的手術時間、清掃淋巴結數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。微創組患者的手術出血量、術后使用呼吸機患者百分比、術后住院時間和疼痛評分均明顯低于傳統組(P<0.05)，術后肺功能明顯高于傳統組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組手術并發癥指標比較 微創組患者的手術并發癥總發生率[13.33%(12/90)]低于傳統組[25.26%(24/95)]，差異有統計學意義(χ2=4.197，P=0.041)，見表3。

2.3兩組生存質量評分比較 術前，兩組患者各項EORTC評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，微創組患者的軀體功能、角色功能、情感狀態、認知功能和社會功能評分均高于傳統組，疲勞狀態、惡心及嘔吐癥狀、疼痛情況、失眠、呼吸困難、便秘、腹瀉和食欲下降評分均低于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的經濟困難評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組生存質量評分比較±s，分)

*：P<0.05，與傳統組比較

2.4兩組生存率比較 術后1、2、3年，微創組的生存率分別為88.89%、73.33%和63.33%，傳統組分別為80.00%、65.26%和55.79%，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3年內的生存率比較，差異無統計學意義(χ2=1.343，P=0.247)。見表5、圖1。

表5 兩組生存率比較[n(%)]

圖1 兩組患者3年的生存曲線

3 討 論

近年來食管癌的發病率逐年遞增，臨床對于食管癌的治療方法較多，但目前仍將手術作為首選的治療方案[4-6]。傳統的開放性手術可充分暴露術野，在直視狀態下進行病灶切除、淋巴結清掃和食管殘端和胃端吻合，具有根治效果好的優點[7]，但該術式手術創傷大，術中需要行單肺通氣，導致術后心肺并發癥風險增加，對殘留腫瘤的生長及術后恢復均有不良影響。對于某些高齡、合并心肺疾病的患者不適用，此類患者常由于不能耐受手術而喪失根治機會[8]。腔鏡手術的出現為此類患者帶來福音。通過電視胸腔鏡和腹腔鏡的聯合應用，可將術野清晰地呈現于顯示屏上，無需實施大切口，手術創傷更小[9]。腔鏡食管癌根治術早期又分為胸腔鏡和腹腔鏡，前者包括胸腔鏡聯合開腹，或聯合開胸和頸部，或聯合開腹和頸部，后者包括腹腔鏡經食管裂孔及頸部，腹腔鏡聯合開胸，但無論哪種術式或在胸部或在腹部開口，均可造成大型創傷，盡管后來的胸腔鏡聯合腹腔鏡克服了單用的缺陷，但操作技術較高，推廣較難，隨著電視腔鏡的發展，除了清晰地放大手術視野，神經結構、血管走形、筋膜結構顯示更加精細，還能清掃散在胃小彎和肝總動脈旁的脂肪組織，避免術中大出血[10]。本研究中微創組的手術出血量明顯低于傳統組[(154.0±54.8)vs. (239.6±59.5)mL，P<0.05]也印證了這一點。有學者認為，在清掃淋巴結方面，腔鏡手術比開放性手術更具優勢[11]，但本研究發現微創組清掃淋巴結數目與傳統組比較無明顯差異(P>0.05)，原因在于無論哪種術式，清掃淋巴結時盡可能清掃整塊而不刻意追求單個組內淋巴結，二者的切緣陽性也具有可比性，因此兩種術式清掃淋巴結數量相當。淋巴結是否轉移是影響食管癌術后患者預后的關鍵因素，兩種術式長期的效果相當，術后1、2、3年兩組的生存情況無明顯差異(P>0.05)，這與兩種術式清掃淋巴結數量相當有關。另有同期多中心隨機臨床研究也顯示，微創手術和傳統開放手術的30 d內病死率和5年存活率相當。既往研究認為腔鏡手術操作要求高，手術時間比開放手術長[12]，但本研究中兩組手術時間并無明顯差異(P>0.05)，這可能是由于隨著腔鏡手術的發展，操作已經十分嫻熟，度過學習曲線后，手術時間也較之前縮短。但在開展腔鏡手術早期，因為技術不純熟，容易造成吻合口瘺及損傷喉返神經等并發癥，而鱗癌的病變在食管中段，一定程度還增加了手術難度，初次接觸腔鏡手術的施術者對以上兩點需高度重視。而傳統手術時，胸腔長時間處于暴露狀態，手術機械操作，如擠壓或搓傷等均會影響肺門與側肺，降低了肺組織容量，破壞了膈肌的完整性，導致呼吸紊亂，因此傳統組的呼吸功能明顯降低，使用呼吸機患者較多，導致創傷相關的應激反應和炎性反應相關的并發癥發生概率增加，而微創組患者承受的手術創傷更小、恢復更快，因而最大限度地降低了手術的弊端[13]。

近年來隨著醫學模式由“生物醫學模式”向“生物-心理-社會醫學模式”的轉變，食管癌患者的術后生存質量日益受到重視[14]，單純的生存率已無法全面反映食管癌的治療效果[15]。本研究采用EORTC評分對患者進行生活質量評估，發現術后3個月，微創組患者的軀體功能、角色功能、情感狀態、認知功能、社會功能評分均高于傳統組(P<0.05)，疲勞狀態、惡心及嘔吐癥狀、疼痛情況、失眠、呼吸困難、便秘、腹瀉、食欲下降評分均低于傳統組(P<0.05)。這一結果提示，腔鏡食管癌根治術治療食管癌效果可靠，同時具有創傷小、恢復快、并發癥少及住院時間短等優點，可顯著提高患者術后的生存質量。

兩種術式的適應證基本一致，如無遠處轉移，無明顯的胸腔粘連，心肝腎功能基本正常，無嚴重并發癥且身體狀況能耐受。但對于組織嚴重粘連、分界不清者，首選傳統開放手術，如已行腔鏡手術，應及時中轉開放手術。

本研究為單中心研究，限于樣本量較少，僅對開放性手術和腔鏡手術兩種食管癌治療方法進行分析，在今后的臨床工作中應積累病例，進行不同病灶部位、不同TNM分期、不同病理學類型食管癌患者兩種手術治療效果的細化研究，以便為臨床工作提供參考。

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