胸腰椎結核術后并發(fā)癥危險因素的多因素Logistic回歸分析

王 力，張文龍，邱南海，鮑玉成

(天津市海河醫(yī)院骨科 300350)

由于耐藥結核菌株、人口流動等原因，近年來結核發(fā)病率呈上升趨勢[1]。脊柱結核以胸腰椎結核發(fā)病率最高，且大部分發(fā)生于椎體。脊柱結核容易造成嚴重的椎體后凸畸形甚至導致截癱，嚴重影響患者的正常生活。目前大多數(shù)學者主張對有適應證的脊柱結核患者均采取積極的外科治療，內固定材料的發(fā)展保障了脊柱結核的治療效果[2]。但脊柱結核手術風險高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，因此加強并發(fā)癥的預防，及時改善和糾正危險因素，對降低脊柱結核手術并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術效果具有重要意義[3]。已有一些研究報道了脊柱結核術后并發(fā)癥的危險因素，但關注的多是手術技術對術后并發(fā)癥的影響[4]。臨床發(fā)現(xiàn)圍術期的處理可有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，外科醫(yī)師不僅應關注手術技術，同時應提高圍術期情況的處理。本研究收集脊柱結核患者的圍術期資料，分析各項臨床指標對術后并發(fā)癥的影響，以更好地預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2006年2月至2015年7月本院收治的86例胸腰椎結核手術患者的臨床資料。納入標準：(1)病程1年以上，經(jīng)物理查體、結核菌素試驗，以及X線片、CT、磁共振成像(MRI)等影像學檢查診斷為胸腰椎結核，并經(jīng)術后病理檢查確診；(2)年齡大于18歲；(3)均有明顯的腰背部疼痛或合并神經(jīng)癥狀；(4)規(guī)范抗結核治療無效而接受手術治療；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)年齡小于18歲者；(2)采取保守治療的脊柱結核患者；(3)活動性肺結核患者；(4)臨床資料缺失者。86例患者中胸椎結核51例，腰椎結核35例；男44例，女42例；年齡26～70歲，平均(46.5±20.2)歲，其中26～40歲18例，>40～55歲30例，>55～70歲38例；累及單個椎體22例，累及2個椎體37例，累及多個椎椎體27例；累及單個椎間隙12例，累及兩個椎間隙58例，累及多個椎間隙16例；合并脊柱后凸畸形22例，有不同程度神經(jīng)功能癥狀者19例；病程1～25年；均有低熱盜汗、乏力、食欲減退、體質量減輕、胸腰背部疼痛、局部壓痛等癥狀體征；其中前路手術18例，后路手術42例，前后聯(lián)合手術26例。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集可能影響術后并發(fā)癥的相關臨床指標，包括性別、年齡等一般資料，病灶部位及累積范圍，抗結核治療時間，術前和術后美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級、營養(yǎng)狀態(tài)[血紅蛋白(Hb)及清蛋白(Alb)水平]、基礎疾病、手術方式、術中出血量、輸血量等信息。根據(jù)病程記錄及術后輔助檢查結果等資料收集患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后并發(fā)癥主要分為系統(tǒng)并發(fā)癥及局部并發(fā)癥。系統(tǒng)并發(fā)癥包括呼吸功能不全、腎功能不全、心功能不全、非手術部位感染、肝功能損傷、電解質紊亂及下肢深靜脈血栓等；局部并發(fā)癥包括切口愈合不良、切口感染等。

1.2.2評價標準 (1)根據(jù)WHO標準將年齡大于60歲定義為老年人；(2)Hb<100 g/L定義為貧血；(3)單間隙手術時間以3 h作為分層界限，多節(jié)段病變手術時間以5 h作為分層界限；(4)血鉀小于3.5 mmol/L,血鈉小于135 mmol/L定義為電解質紊亂。

1.2.3治療方法 所有患者術前均給予2周以上4聯(lián)抗結核藥物治療，方案為乙胺丁醇、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺(SHRZ)。若中毒癥狀不改善或加重，酌情加用鏈霉素或喹諾酮類藥物。其中化療超過4周者54例。所有患者術前均給予完善檢查、對癥處理，完善術前評估和術前準備。根據(jù)病灶部位、范圍等因素選擇手術方式：(1)經(jīng)前路入路手術患者按常規(guī)前路手術入路，進行結核病灶清除植骨融合內固定；(2)后入路手術患者經(jīng)后路病灶清除植骨融合釘棒系統(tǒng)內固定。所有患者均給予徹底清除病灶、切除干酪樣組織、壞死骨組織等，切除部分病變椎體，并在上下截骨椎體面做植骨骨槽，以備植骨。伴有脊髓神經(jīng)功能障礙者給予椎管減壓，松解神經(jīng)根處理。植骨選擇髂骨或肋骨取骨結合同種異體骨植骨。病灶局部應用鏈霉素、異煙肼等抗結核藥物，常規(guī)引流。術后處理：術后嚴密觀察病情，術后48～72 h拔除引流管。給予常規(guī)輸血、抗感染、預防血栓、促進骨生長、抗結核治療及營養(yǎng)支持對癥治療，在醫(yī)生指導下行康復功能鍛煉。術后定期隨訪，定期復查血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白、復查X線片。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，單因素分析采用χ2檢驗，非條件多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1脊柱結核術后并發(fā)癥發(fā)生情況 86例患者中36例患者術后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率41.9%(36/86)，共66例次，其中呼吸功能不全6例次，腎功能不全4例次，心功能不全2例次，肺炎及尿路感染等非手術部位感染11例次，肝功能損傷6例次，電解質紊亂22例次，下肢深靜脈血栓1例次，切口愈合不良7例次，切口感染7例次。

2.2脊柱結核術后并發(fā)癥危險因素的單因素分析 患者年齡、病灶部位、術前Hb水平、電解質紊亂、手術入路、術中出血量、術后神經(jīng)功能情況(ASIA分級)、術前抗結合治療時間等均與術后并發(fā)癥的發(fā)生有關(P<0.05)，見表1。

表1 脊柱結核術后并發(fā)癥危險因素的單因素分析(n=86)

續(xù)表1 脊柱結核術后并發(fā)癥危險因素的單因素分析(n=86)

SA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

2.2脊柱結核術后危險因素的多因素Logistic分析 將以上單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量代入Logistic回歸模型進行多因素二元Logistic回歸分析，結果顯示：年齡大于60歲、術前Hb<100 g/L、術前抗結核治療大于4周、術后ASIA分級A級和B級、前后路聯(lián)合手術是脊柱結核術后并發(fā)癥的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 術后并發(fā)癥危險因素多因素Logistic分析

3 討 論

內固定的廣泛應用使脊柱結核的外科手術治療效果得到大大提高并獲得越來越多的認可，對有適應證的脊柱結核患者采取積極的外科治療已成為共識[5]。但脊柱結核患者長期消耗，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率較高。張宏其等[6]報道296例脊柱結核手術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為15.4%。本研究調查發(fā)現(xiàn)脊柱結核術后并發(fā)癥發(fā)生率高達41.9%，明顯高于以往部分報道，分析原因為本研究既統(tǒng)計了手術局部并發(fā)癥又統(tǒng)計了系統(tǒng)并發(fā)癥。分析脊柱結核術后并發(fā)癥的危險因素，結果顯示：年齡大于60歲、術前Hb<100 g/L、術前抗結核治療大于4周、術后ASIA分級A級和B級、前后路聯(lián)合手術是脊柱結核術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲時術后并發(fā)癥發(fā)生率為55.9%，明顯高于年齡小于60歲的患者(32.7%)，考慮原因為老年患者生理機能減退，且結核長期消耗，患者身體一般情況欠佳，加之手術打擊，可導致術后容易發(fā)生系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究報道，年齡與胸腰椎結核術后并發(fā)癥發(fā)生率有關，年齡越大風險越高[7]，與本研究結果基本一致。脊柱結核患者病程長，Hb消耗較多，因此脊柱結核患者多合并貧血，而貧血會影響組織修復。有研究報道，術前Hb<100 g/L的脊柱結核患者術后并發(fā)癥發(fā)生率升高，增加了術后康復時間，其術后并發(fā)癥包括心肺功能不全、切口感染及愈合不良等[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)術前Hb<100 g/L時脊柱結核患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著術前Hb水平的降低術后并發(fā)癥發(fā)生率上升，與以往報道一致[9]。術后ASIA分級A級和B級，表示神經(jīng)功能較差，患者多有肢體功能障礙而長期臥床，相對于神經(jīng)功能良好的脊柱結核患者更容易發(fā)生臥床并發(fā)癥，如尿路感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓及呼吸功能不全等[10]。本研究結果顯示，術后ASIA分級A級和B級的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為100.0%，是術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。有研究報道術前和術后神經(jīng)功能差是術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[11]。但本研究未發(fā)現(xiàn)術前神經(jīng)功能與術后并發(fā)癥有關，分析原因可能與術前部分神經(jīng)功能差的患者術后改善有關，也可能與納入樣本量小有關。因此，仍不能忽視術前神經(jīng)功能對術后并發(fā)癥的影響。規(guī)范的抗結核治療是脊柱結核手術成功的重要因素，并且需貫穿整個治療過程，這已經(jīng)達成共識[12]。然而，脊柱結核術前結核藥物治療時間長短仍有爭議[13]。部分學者認為術前抗結核治療1～2周較為合適，但也有主張需術前抗結核治療2～4周甚至4周以上[13]。本研究發(fā)現(xiàn)術前抗結核超過4周患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率較抗結核治療小于4周的患者高。術前抗結核時間大于4周的患者并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%，多因素回歸分析結果顯示術前抗結核時間大于4周為術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，與王錫陽等[14]報道一致。分析原因：(1)可能這部分患者自身結核病情較重或者身體一般情況相對較差，導致術前抗結核治療和術前準備時間長；(2)抗結核治療無效，病情進展轉為手術治療，其發(fā)生術后并發(fā)癥的風險升高。有研究對124例脊柱結核手術患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)手術方式與術后并發(fā)癥的發(fā)生有關，前后路聯(lián)合手術是術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[15]，與本研究結果相一致。分析原因可能是由于接受前后路聯(lián)合手術的患者自身病情較嚴重,且手術創(chuàng)傷大，術后發(fā)生并發(fā)癥的風險升高。

綜上所述，脊柱結核術后并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、貧血、術中出血量、術前抗結核治療時間及手術方式密切相關。對于此類患者應積極預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)和糾正危險因素，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如：(1)對于貧血患者應加強營養(yǎng)支持，必要時給予輸血以提高Hb水平，糾正貧血狀態(tài)；(2)在神經(jīng)功能惡化之前盡早進行手術治療，即使是神經(jīng)功能已經(jīng)受損的部分患者也應盡早手術以期術后能改善神經(jīng)功能；(3)對于已有手術指征的患者，應盡量避免術前過長時間的抗結核治療。由于病例數(shù)有限，脊柱結核術后并發(fā)癥發(fā)生的相關因素研究還需要大樣本研究進一步證實。

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