快速康復(fù)外科理念在成年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用療效的Meta分析

張 斌，李啟剛，白 錬

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胃腸外科 402160)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，居歐美國(guó)家惡性腫瘤的第2位，在我國(guó)居第3位，病死率約為10.25/10萬(wàn)[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，CRC的治療方法亦日趨多樣化，但手術(shù)切除仍為其首選的治療方法。腹腔鏡下CRC根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為CRC的常規(guī)治療方法。然而，無(wú)論開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)都面臨術(shù)后如何更加快速康復(fù)的問(wèn)題，無(wú)論選擇何種手術(shù)方式，其術(shù)后住院時(shí)間將超過(guò)8 d，且術(shù)后腸麻痹、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率為20%～30%[3]。因此，改進(jìn)傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理措施以促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善術(shù)后生活質(zhì)量已成為一種必然趨勢(shì)。

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)理念最早由丹麥外科醫(yī)生KEHLET等[3]提出，是指采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處置方式，減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到快速康復(fù)、改善術(shù)后生活質(zhì)量的目的。近年來(lái)FTS理念在國(guó)內(nèi)外得到快速發(fā)展及應(yīng)用，大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)證實(shí)采用FTS理念均能獲得滿意結(jié)果，尤其在結(jié)直腸外科中取得了極大成功，但目前仍有許多臨床醫(yī)生對(duì)FTS理念存在爭(zhēng)論。本研究通過(guò)對(duì)FTS理念與傳統(tǒng)理念應(yīng)用于CRC腹腔鏡手術(shù)患者的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、OVID、Cochrane Library(2017年10期)、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集所有關(guān)于FTS應(yīng)用于CRC腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期的RCTs，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2017年10月。為提高查全率，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索閱讀。檢索詞為：fast track，fast track surgery，F(xiàn)TS，enhance recovery，enhanced recovery，multimodal rehabilitation，ERAS，enhanced recovery after surgery，accelerated recovery from surgery，colorectal，rectum，rectal，colonic，colon，large intestine，sigmoid，colorectal surgery，colorectal resection，neoplasms，cancer，carcinoma，tumor，laparoscopic，minimally invasive surgery，laparoscopy，randomized controlled trial等。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為RCTs，僅限英文；(2)研究對(duì)象均實(shí)施腹腔鏡CRC根治術(shù)，且均為病理診斷為CRC的成年患者(年齡大于或等于16歲)；(3)干預(yù)措施為FTS與傳統(tǒng)理念；(4)主要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、院內(nèi)死亡率、再次住院率(患者在出院后4周內(nèi)出現(xiàn)以下情況者需再次住院：體溫過(guò)高、腹痛、胃腸道梗阻或出血、營(yíng)養(yǎng)不良、傷口感染或愈合不良等)。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未實(shí)施腹腔鏡CRC根治術(shù)或?qū)嵤╅_(kāi)腹CRC根治術(shù)或有聯(lián)合其他器官切除；(2)研究對(duì)象包括有結(jié)直腸良性疾病、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、伴有完全或不完全腸梗阻者；(3)術(shù)前已行化療；(4)無(wú)法提取數(shù)據(jù)或未找到全文的文獻(xiàn)；(5)同一團(tuán)隊(duì)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(6)非英文文獻(xiàn)。

1.2.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)，遇到分歧雙方討論解決或?qū)で蟮谌揭庖?jiàn)解決，缺乏的數(shù)據(jù)盡量與原作者聯(lián)系以補(bǔ)充。提取內(nèi)容包括：(1)納入文獻(xiàn)的基本信息，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、隨訪時(shí)間、干預(yù)措施等；(2)研究類型及偏倚分析評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；(3)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.2.4納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 采用“Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。具體內(nèi)容包括以下6個(gè)方面：隨機(jī)方法的產(chǎn)生、分配隱藏方法、盲法、失訪與退出、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.3.1異質(zhì)性檢驗(yàn)及效應(yīng)值 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1，I2<50%，表明納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若各研究之間存在異質(zhì)性，在排除明顯異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，對(duì)有明顯異質(zhì)性的研究則采用亞組分析或進(jìn)行敏感性分析，或只行描述性分析。二分類變量選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI作為合并統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)性變量選擇均數(shù)差(MD或WMD)及其95%CI作為合并統(tǒng)計(jì)量。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.3.2敏感性分析 本研究對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)中P<0.10，I2≥50%的結(jié)果采用固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換的方法進(jìn)行敏感性分析。

1.3.3發(fā)表偏倚評(píng)估 采用Begg′s及Egger′s檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚，若P>0.05提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，反之則存在明顯的發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 電子數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索出文獻(xiàn)438篇，其他資源檢索出0篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入15個(gè)RCTs[4-18]，共1 686例患者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的基本特征

T:FTS組；C：傳統(tǒng)組；①：術(shù)后住院時(shí)間；②：術(shù)后首次排氣時(shí)間；③：術(shù)后首次排便時(shí)；④：吻合口瘺發(fā)生率；⑤：術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率；⑥：傷口感染；⑦：院內(nèi)死亡率；⑧：再住院率

2.2納入研究的基本特征與偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 各項(xiàng)納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 納入研究的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)后住院時(shí)間 9篇文獻(xiàn)[4,6,7,9-10,13-15,18]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，共納入病例1 016例，其中FTS組495例，傳統(tǒng)組521例。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.29，95%CI(-3.22，-1.36)，P<0.01]，見(jiàn)圖3。

2.3.2術(shù)后首次排氣時(shí)間 7篇文獻(xiàn)[4，6-7，10，13-15]報(bào)道了術(shù)后首次排氣時(shí)間，共納入病例866例，其中FTS組420例，傳統(tǒng)組446例。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 5，I2=75%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.69，95%CI(-0.96，-0.42)，P<0.01]，見(jiàn)圖4。

2.3.3術(shù)后首次排便時(shí)間 2篇文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道了術(shù)后首次排便時(shí)間，共納入病例186例，其中FTS組88例，傳統(tǒng)組98例。Meta分析結(jié)果顯示，納入研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后首次排便時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-38.52，95%CI(-71.30，-5.74)，P=0.02]，見(jiàn)圖5。

表2 次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.4術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率 12篇文獻(xiàn)[4,6-14,16-17]報(bào)道了術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，共納入病例1 498例，其中FTS組740例，傳統(tǒng)組758例。Meta分析結(jié)果顯示，

表3 敏感性分析結(jié)果

納入研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P=0.03，I2=48%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.65，95%CI(0.54，0.78)，P<0.01]，見(jiàn)圖6。

圖3 兩組術(shù)后住院時(shí)間的Meta分析

圖4 兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間的Meta分析

圖5 兩組術(shù)后首次排便時(shí)間的Meta分析

圖6 兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.3.5其余結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、傷口感染率、院內(nèi)死亡率及再住院率結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4敏感性分析與發(fā)表偏移

2.4.1敏感性分析 本研究對(duì)異質(zhì)性檢驗(yàn)中P<0.10，I2≥50%的結(jié)果(術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間)采用固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型裝換的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示各指標(biāo)不同模型的Meta分析結(jié)果一致，見(jiàn)表3。

2.4.2發(fā)表偏倚 以納入研究數(shù)目最多的指標(biāo)(術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率)為例進(jìn)行發(fā)表偏移評(píng)估。行Begg′s及Egger′s檢驗(yàn)，結(jié)果顯示納入研究基本對(duì)稱(圖7)，其P值分別為0.304、0.426(均大于0.05)，提示不存在發(fā)表偏倚。

圖7 Begg′s及Egger′s檢驗(yàn)結(jié)果圖

3 討 論

FTS圍術(shù)期處置方法包括：選擇合適的患者，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康教育，避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，避免過(guò)量輸液，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，多種模式疼痛管理，早期下床活動(dòng)，迅速恢復(fù)經(jīng)口飲食等[3]。其核心是控制和減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，以加速術(shù)后康復(fù)為目的的治療方案。FTS理念能夠成功應(yīng)用需要臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、麻醉醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生乃至患者本人共同協(xié)作。但在臨床實(shí)踐中FTS的最終目標(biāo)并不是縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，而是以患者的較快、較好康復(fù)及改善術(shù)后生存質(zhì)量為目標(biāo)。

盡管既往已有部分學(xué)者對(duì)FTS應(yīng)用于CRC腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但其納入文獻(xiàn)多數(shù)為隊(duì)列研究、回顧性研究等非隨機(jī)對(duì)照研究，證據(jù)強(qiáng)度普遍不高[19-21]；且按照Cochrane循證醫(yī)學(xué)每2年更新1次的原則，加之近年來(lái)更新了大量關(guān)于FTS應(yīng)用于CRC腹腔鏡手術(shù)的RCTs，故本研究采用Meta分析方法對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)FTS組能夠顯著縮短患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后首次排氣及排便時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管在術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后傷口感染發(fā)生率等方面，兩種方式無(wú)明顯差異，但針對(duì)術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率方面，F(xiàn)TS組明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)FTS組并未增加院內(nèi)死亡率及患者再住院率。

LEE等[4]進(jìn)行的RCT發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組與傳統(tǒng)組在術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣及排便時(shí)間等方面無(wú)明顯差異，與本研究結(jié)果不一致。而SHETIWY等[18]的研究顯示，F(xiàn)TS組較傳統(tǒng)組能明顯加速患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)患者更快速康復(fù)，ZHAO等[19]及宋美璇等[21]的Meta分析得到相似結(jié)論。

并發(fā)癥是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素，GATT等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行結(jié)直腸術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食并沒(méi)有增加吻合口瘺的發(fā)生率，相反能減輕腸麻痹發(fā)生、降低感染風(fēng)險(xiǎn)；JESUS等[23]與KARLICZEK等[24]進(jìn)行大量RCT研究證實(shí)：結(jié)直腸術(shù)后常規(guī)放置引流管并不能夠降低腹腔感染、吻合口瘺的發(fā)生率，相反長(zhǎng)時(shí)間留置引流管會(huì)限制患者下床活動(dòng)，增加泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成及肺部感染可能等。COMPAGNA等[12]的RCT研究亦發(fā)現(xiàn)，兩種方式術(shù)后吻合口瘺、傷口感染及總并發(fā)癥并無(wú)明顯差異，這與本研究結(jié)果一致。OTA等[17]通過(guò)對(duì)320例接受腹腔鏡手術(shù)的CRC患者進(jìn)行隨機(jī)分組，得出結(jié)論：FTS組與傳統(tǒng)組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.0%、16.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.842)，LEE等[11]得到相似結(jié)論，這與ZHUANG等[20]的Meta分析結(jié)果相似。而FENG等[13]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥尤為明顯，分別為0及10.2%(P=0.027)，非手術(shù)并發(fā)癥卻無(wú)明顯差異，本研究得出相同結(jié)論。分析造成以上各研究結(jié)論不同的原因，可能與樣本量過(guò)小有關(guān)。

本研究存在以下局限性：(1)僅納入英文文獻(xiàn)，可能造成語(yǔ)言偏倚；(2)盡管本研究中顯示發(fā)表偏倚結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并不能完全排除發(fā)表偏倚的存在；(3)納入的研究中，F(xiàn)TS在每項(xiàng)研究中的實(shí)際措施并未標(biāo)準(zhǔn)化，存在較大的主觀性，這對(duì)研究間的同質(zhì)性影響可能較大。

現(xiàn)有證據(jù)表明，F(xiàn)TS能加速腹腔鏡CRC患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)降低術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣。受納入研究質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需更多大樣本、高質(zhì)量的RCTs進(jìn)行驗(yàn)證。

[1]The Cancer Genome Atlas Network．Comprehensive molecular characterization of human colon and rectal cancer[J]．Nature，2012，487(7407)：330-337.

[2]張尚鑫，李永翔．腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)研究新進(jìn)展[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(8)：685-687.

[3]KEHLET H，BUCHLER M W，BEART R W J，et al．Care after colonic operation--is it evidence-based? Results from a multinational survey in Europe and the United States[J]．J Am Coll Surg，2006，202(1)：45-54.

[4]LEE T G，KANG S B，KIM D W，et al．Comparison of early mobilization and diet rehabilitation program with conventional care after laparoscopic colon surgery:a prospective randomized controlled trial[J]．Dis Colon Rectum，2011，54(1)：21-28.

[5]VAN BREE S H，VLUG M S，BEMELMAN W A，et al．Faster recovery of gastrointestinal transit after laparoscopy and fast-track care in patients undergoing colonic surgery[J]．Gastroenterology，2011，141(3)：872-880．

[6]VLUG M S，WIND J，HOLLMANN M W，et al．Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery:a randomized clinical trial (LAFA-study)[J]．Ann Surg，2011，254(6)：868-875.

[7]WANG G，JIANG Z W，XU J，et al．Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection:a randomized clinical trial[J]．World J Gastroenterol，2011，17(5)：671-676.

[8]VEENHOF A A，VLUG M S，VAN DER PAS M H，et al．Surgical stress response and postoperative immune function after laparoscopy or open surgery with fast track or standard perioperative care:a randomized trial[J]．Ann Surg，2012，255(2)：216-221.

[9]WANG G，JIANG Z，ZHAO K，et al．Immunologic response after laparoscopic colon cancer operation within an enhanced recovery program[J]．J Gastrointest Surg，2012，16(7)：1379-1388.

[10]WANG Q，SUO J，JIANG J，et al．Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients:a randomized trial[J]．Colorectal Dis，2012，14(8)：1009-1013.

[11]LEE S M，KANG S B，JANG J H，et al．Early rehabilitation versus conventional care after laparoscopic rectal surgery:a prospective,randomized,controlled trial[J]．Surg Endosc，27(10)，2013：3902-3909．

[12]COMPAGNA R，APREA G，DE ROSA D，et al．Fast track for elderly patients:is it feasible for colorectal surgery? [J]．Int J Surg，2014，12(Suppl 2)：S20-22.

[13]FENG F，LI XH，SHI H，et al．Fast-track surgery combined with laparoscopy could improve postoperative recovery of low-risk rectal cancer patients:a randomized controlled clinical trial[J]．J Dig Dis，2014，15(6)：306-313.

[14]TAUPYK Y，CAO X，ZHAO Y，et al．Fast-track laparoscopic surgery:a better option for treating colorectal cancer than conventional laparoscopic surgery[J]．Oncology Letters，2015，10(1)：443-448．

[15]MARI G，COSTANZI A，CRIPPA J，et al．Surgical stress reduction in elderly patients undergoing

elective colorectal laparoscopic surgery within an ERAS protocol[J]．Chirurgia (Bucur)，2016，111(6)：476-480．

[16]FIORE J F，CASTELINO T，PECORELLI N，et al．Ensuring early mobilization within an enhanced recovery program for colorectal surgery:a randomized controlled trial[J]．Ann Surg，2017，266(2)：223-231.

[17]OTA H，IKENAGA M，HASEGAWA J，et al．Safety and efficacy of an "enhanced recovery after surgery" protocol for patients undergoing colon cancer surgery:a multi-institutional controlled study[J]．Surgery Today，2017，47(6)：668-675.

[18]SHETIWY M，F(xiàn)ADY T，SHAHATTO F，et al．Standardizing the protocols for enhanced recovery from colorectal cancer surgery:are we a step closer to ideal recovery?[J]．Ann Coloproctol，2017，33(3)：86-92.

[19]ZHAO J H，SUN J X，GAO P，et al．Fast-track surgery versus traditional perioperative care in laparoscopic colorectal cancer surgery:a meta-analysis[J]．BMC Cancer，2014，14：607.

[20]ZHUANG C L，HUANG D D，CHEN F F，et al．Laparoscopic versus open colorectal surgery within enhanced recovery after surgery programs:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]．Surg Endosc，2015，29(8)：2091-2100.

[21]宋美璇，李顯蓉．快速康復(fù)外科在老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用療效的薈萃分析[J]．世界華人消化雜志，2015，23(24)：3960-3966.

[22]GATT M，MACFIE J．Randomized clinical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and recovery (Br J Surg 2007;94:555-561)[J]．Br J Surg，2007，94(8)：1044-1045．

[23]JESUS E C，MATOS D，CASTRO AD ADE A．Prophylactic routine anastomotic drainage in elective colorectal surgery:systematic review and metanalysis[J]．Rev Assoc Med Bras (1992)，2003，49(2)：214-219.

[24]KARLICZEK A，JESUS E C，MATOS D，et al．Drainage or nondrainage in elective colorectal anastomosis:a systematic review and meta-analysis[J]．Colorectal Dis，2006，8(4)：259-265．