清胰湯防治內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的Meta分析

於 鳳，張詠梅△，黃 議，鄭 敏，令狐玉雙，任娜娜，劉漢梅

(1.遵義醫學院護理學院，貴州遵義 563003；2.遵義醫學院附屬醫院肝膽胰外科，貴州遵義 563003)

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，膽胰疾病的發生率呈逐年上升趨勢，內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因療效好、創傷小、恢復快等優點，已被廣泛應用于膽胰疾病的臨床診斷和治療，但與此同時其侵入性操作也不可避免地會引起多種并發癥，如消化道出血、腸穿孔、膽管炎、ERCP術后高淀粉酶血癥(PEH)、ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)等[1]。PEP是ERCP術后最常見的并發癥，在普通患者中發生率為1%～10%，對于高危患者，其發生率可達25%～30%[2]。PEP的發生不但給患者帶來身心痛苦，還會延長其住院時間，增加住院費用，如果治療不及時或方法不當甚至會導致患者死亡。因此，對PEP進行防治具有重大意義。目前預防PEP的方法主要有胰管支架置入和藥物[3]，近年來隨著傳統醫學的發展，中醫藥在防治PEP的臨床作用日益凸顯，中藥湯劑清胰湯在PEP防治中的作用引起了學者關注[4-13]，本研究采用Meta分析的方法進一步評價清胰湯防治PEP的效果。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據資源系統、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普信息資源系統(VIP)、Cochrane Library、PubMed數據庫并結合文獻追溯的方式，收集所有關于清胰湯防治PEP的療效的隨機對照試驗(RCTs)，檢索時間從建庫至2017年3月。以“ERCP、經內鏡逆行胰膽管造影術、清胰湯、胰腺炎”為中文檢索關鍵詞；以“ERCP，endoscopic retrograde cholangiopancreatography，qingyi decoction，post-ERCP pancreatitis”為英文檢索關鍵詞。

1.2方法

1.2.1文獻納入標準 (1)研究對象為行ERCP術患者；(2)研究設計為RCTs；(3)對照組使用西醫常規治療，包括禁食、補液、營養支持、對癥支持治療等，試驗組在對照組基礎上增加清胰湯治療；(3)研究結局指標至少包含以下1項：PEP發生率，PEH發生率，術后C反應蛋白(CRP)及血清淀粉酶水平，術后血清淀粉酶恢復時間及腹痛腹脹癥狀緩解時間。

1.2.2文獻排除標準 (1)無關文獻；(2)原始數據不完整，無法應用的文獻；(3)重復發表的文獻；(4)綜述、經驗總結類文獻。

1.2.3文獻評價及數據提取 由兩名評價者根據納入標準獨立篩選文獻，若存在爭議，由第3名評價者決定。根據改良Jadad量表評分法，評價者從隨機分配方法、隨機化隱藏、盲法的采用與否和是否存在病例退出或撤出4個方面對納入文獻進行質量評價，其中3分或3分以下為低質量，4分及4分以上為高質量。

1.3統計學處理 采用RevMan5.2軟件對數據進行Meta分析，其中計量資料用加權均數(WMD)及其95%CI分析，計數資料用相對危險度(RR)及其95%CI分析。對各研究結果進行異質性檢驗，檢驗水準α=0.10，若異質性檢驗I2<50%，P>0.10，則認為各研究間具有同質性，采用固定效應模型；若I2≥50%，P≤0.10，則認為具有異質性，采用隨機效應模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 初步檢出文獻104篇，去除重復文獻52篇，剩余52篇；結合納入排除標準閱讀題目和摘要后去除不相關文獻40篇，剩余12篇；閱讀全文后排除2篇，最終納入10篇文獻[4-13]，共838例患者，其中清胰湯組417例，對照組421例。文獻篩選流程見圖1。文獻特征見表1，其中低質量文獻6篇，高質量文獻4篇。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2Meta分析結果

2.2.1PEP發生率比較 6篇文獻[4，7-10，12]報道了清胰湯組與對照組PEP發生率，清胰湯組、對照組患者分別為209、213例。異質性檢驗表明各研究無統計學異質性(P=0.87，I2=0)，故采用固定效應模型分析。結果顯示：清胰湯組PEP發生率小于對照組，差異有統計學意義(RR=0.35，95%CI：0.18～0.68，Z=3.10，P<0.01)，見圖2。

表1 納入文獻的基本特征

E：清胰湯組；C：對照組；A：清胰湯+西醫常規；B：西醫常規；O1：PEP，O2：PEH；O3：血淀粉酶恢復時間；O4：腹痛緩解時間；O5：術后2 h血淀粉酶；O6：術后3 h血淀粉酶；O7：術后4 h血淀粉酶；O8：術后12 h血淀粉酶；O9：術后24 h血淀粉酶；O10：術后48 h血淀粉酶；O11：術后72 h血淀粉酶；O12：術后2 h CRP；O13：術后24 h CRP；O14：術后2 h白細胞介素(IL)-6；O15：術后24 h IL-6；O16：術后24 h IL-10；O17：住院時間

表2 其他結果的Meta分析

表3 敏感性分析結果

圖2 兩組PEP發生率比較的Meta分析

圖3 兩組PEH發生率比較的Meta分析

2.2.2PEH發生率比較 6篇文獻[4，7-10，12]報道了清胰湯組與對照組PEH發生率，清胰湯組、對照組患者分別為209、213例。異質性檢驗表明各研究無統計學異質性(P=0.69，I2=0)，故采用固定效應模型分析。結果顯示：清胰湯組PEH發生率小于對照組，差異有統計學意義(RR=0.58，95%CI：0.45～0.75，Z=4.05，P<0.01)，見圖3。

圖4 兩組ERCP術后血淀粉酶恢復時間的Meta分析

2.2.3ERCP術后血淀粉酶恢復時間 共納入5篇文獻[4-8]，清胰湯組、對照組患者各129例。異質性檢驗表明各研究無統計學異質性(P=0.88，I2=0)，故采用固定效應模型分析。結果顯示：清胰湯組血淀粉酶恢復時間較對照組短，差異有統計學意義(MD=-1.99，95%CI：-2.70～-1.28，Z=5.52，P<0.01)，見圖4。

2.2.4ERCP術后腹痛腹脹緩解時間 共納入5篇文獻[4-8]，清胰湯、對照組患者各129例。異質性檢驗表明各研究存在較高的異質性(P<0.1，I2=56%)，故采用隨機效應模型分析。結果顯示：清胰湯組腹痛腹脹恢復時間較對照組短，差異有統計學意義(MD=-2.46，95%CI：-3.45～-1.48，Z=4.90，P<0.01)，見圖5。

圖5 兩組ERCP術后腹痛腹脹緩解時間比較的Meta分析

2.2.5其他結局指標的Meta分析 Meta分析結果顯示清胰湯組ERCP術后4、12、24、48、72 h血淀粉酶，ERCP術后24 h CRP，ERCP術后24 h白細胞介素(IL)-6和住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)；ERCP術后2 h CRP、2 h IL-6、24 h IL-10在兩組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3敏感性分析 對上述PEP發生率、PEH發生率、血淀粉酶恢復時間、腹痛腹脹緩解時間變換數據模型進行敏感性分析，各合并效應結果均與改變模型前非常接近，見表3。

3 討 論

ERCP在肝膽、胰腺疾病的診療中發揮著重大作用。然而，PEP是困擾臨床醫生的ERCP術后最常見并發癥，這與反復胰管插管、顯影損傷導致胰管局部發生炎性反應，ERCP術后十二指腸乳頭水腫和(或)Oddi括約肌痙攣引起胰管引流障礙、胰酶激活等有關[14]。廖雯斐等[15]通過Meta分析證實胰管支架置入、靜脈輸注生長抑素等西藥能有效預防PEP的發生。周慶等[16]通過Meta分析認為，鼻膽管引流術能預防PEP和PEH的發生。這些方法常需要較高的操作技術，且不夠經濟。近年來，清胰湯通過鼻飼或口服、灌腸應用于ERCP圍術期患者，不僅操作簡單，而且經濟有效。清胰湯組方中，大黃可以清熱解毒、攻下瀉火、滌蕩胃腸，從而促進腸道蠕動，還能松弛Oddi括約肌，緩解膽胰管壓力，抑制胰酶分泌和改善胰腺血流量[17]；芒硝通里攻下；柴胡與木香疏肝理氣；黃芩、黃連清熱解毒及利濕通濁，白芍藥柔肝緩急止痛；枳實、厚樸行氣止痛[4]。中醫認為胰腺炎為肝郁氣滯，濕熱郁結肝膽，脾胃實熱和實熱結胸，不通則痛所致，因此清胰湯以中藥多因素、多途徑、多靶點優勢[18]，通過清熱解毒、疏肝理氣、活血化瘀和通里攻下作用對PEP的防治具有重要意義。

本研究共納入10項RCTs，清胰湯組417例，對照組421例患者。對PEP、PEH發生率均采用固定效應模型行Meta分析，結果提示清胰湯組的PEP發生率(RR=0.35，P<0.01)及PEH發生率(RR=0.58，P<0.01)均明顯低于對照組，可以認為清胰湯聯合西醫常規治療能預防PEP和PEH；此外，血淀粉酶恢復時間和腹痛腹脹緩解時間分別采用固定及隨機效應模型進行Meta分析，清胰湯組血淀粉酶恢復時間(MD=-1.99，P<0.01)和腹痛腹脹恢復時間(MD=-2.46，P<0.01)明顯短于對照組，且清胰湯組術后不同時間所測血淀粉酶水平、術后24 h CRP、術后24 h IL-6及住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，可以得出清胰湯聯合西醫常規治療能加快血淀粉酶和腹痛腹脹恢復，減輕炎性反應，對PEP和PEH有治療作用。兩組間術后2 h CRP、2 h IL-6比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與時間過短，藥物起效不夠明顯有關。

綜上所述，清胰湯聯合西醫常規治療不但能減少PEP、PEH的發生，還可降低血淀粉酶水平，加快血淀粉酶和腹痛腹脹的恢復，促進患者康復，因此清胰湯聯合常規治療對PEP和PEH有預防和治療作用。由于本研究所納入部分文獻質量不高，大部分研究未實施盲法，多數文獻雖提及隨機化，但并沒有明確描述隨機化的具體實施方法；此外，清胰湯給藥時間、劑量、途徑等并不完全統一，也會影響本研究的結果。因此，尚需設計更嚴格、數量多、質量更高的大樣本前瞻性RCT以驗證清胰湯對PEP和PEH的防治作用，也可以從不同給藥方式驗證其效果，并規范其應用。

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