輸尿管軟鏡碎石治療脊柱畸形患者上尿路結石

王 文，余 忠

(1.四川省內江市第六人民醫院泌尿外科 641000；2.四川省內江市第一人民醫院泌尿外科 641000)

隨著泌尿外科微創技術的發展，目前體外沖擊波碎石術(EWSL)、經皮腎鏡碎石術(PCNL)、輸尿管腎鏡取石術(URL)等微創手術已經成為治療尿路結石的首選治療方法。但是重度脊柱畸形患者由于存在解剖結構改變及手術體位擺放等問題，采用上述方法治療其上尿路結石的困難程度及手術風險增大。本研究采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療5例重度脊柱畸形患者上尿路結石，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年4月至2017年6月四川省內江市第六人民醫院泌尿外科收治的重度脊柱畸形合并上尿路結石患者5例，其中男3例，女2例；年齡46～72歲，平均(58.36±10.17)歲。B超、靜脈尿路造影及腎臟CT+三維重建示：腎結石2例，輸尿管上段結石1例，腎結石伴同側輸尿管結石2例，結石大小1.2～2.7 cm;脊柱嚴重側凸3例，其中2例凸向健側，1例凸向患側，Cobb角均大于50°；脊柱嚴重后凸2例，為強直性脊柱炎患者，其中1例駝背角58°，另1例駝背角62°，都伴有髖關節屈曲僵硬，其中1例患者術前影像資料見圖1。合并2型糖尿病3例。術前心肺功能檢查：均有不同程度的肺功能障礙及心臟射血分數下降。5例患者術前均常規行尿培養檢查，尿培養結果提示5例患者都有尿路感染，選用敏感抗生素治療3～5 d。5例患者術前常規留置5F雙J管2～3周。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

圖1 典型患者影像學圖片

1.2方法 采用全身麻醉，截石位。2例脊柱后凸患者由于髖關節屈曲僵硬，雙腿張開度小，不能放置于手術床支架上，在保護髖關節及雙下肢的前提下，懸吊單側或雙側下肢。經尿道使用硬性輸尿管鏡拔除2～3周前留置的J管，硬性輸尿管鏡在灌注泵低壓灌注下進鏡，探查患側輸尿管，發現輸尿管結石者應用鈥激光碎石系統粉碎結石，能量設置1.0～1.5 J或15～20 Hz,最大功率不超過30 W。硬性輸尿管鏡無法繼續進鏡時，留置斑馬導絲，在斑馬導絲引導下置入12/14F輸尿管通道鞘,Olympus P5纖維輸尿管軟鏡通過輸尿管通道鞘到達中上段輸尿管或腎盂內，輸尿管軟鏡未達到腎盂內時，在低壓灌注下循腔進鏡，發現輸尿管結石時，置入200 μm鈥激光光纖粉碎結石。輸尿管軟鏡進入腎盂內，改用助手用注射器注水保持術野清晰，應用鈥激光將結石盡可能擊碎至2 mm以下。2 mm以上結石碎塊用套石籃取出。留置5F雙J管,結束手術。術后3～5 d復查B超,患者無特殊情況，則予以出院。4～6周后來院復查B超、腹部X線片或CT，拔除雙J管。存在大于4 mm殘石的患者，再次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療。

2 結 果

本組5例患者，均一次性碎石成功。手術時間65～140 min，平均(86.17±19.02) min。術中無輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫和嚴重出血等手術并發癥，患者心血管系統、呼吸系統及其他系統等基礎疾病無誘發或加重。5例患者術后無發熱、出血等手術并發癥發生及心肺疾病發作。術后住院時間3～5 d，平均(3.90±1.12) d。術后4～6周來院復查，2例患者結石無殘留；3例結石部分殘留，結石碎塊小于2 mm，無需特殊處理，門診隨訪6個月后發現2例患者結石排凈，1例患者僅腎下盞有少量殘石。

3 討 論

脊柱畸形包括脊柱側凸畸形和脊柱后凸畸形，是脊柱在三維空間上發生結構和形態改變的畸形，發病率約1%，常伴有胸廓畸形、髖關節強直僵硬、內臟移位等情況[1～3]。由于胸廓的畸形改變，胸廓塌陷，胸廓擴張受到限制，胸腔的有效容積變小，肺彈性阻力增大，肺活量減小，導致肺功能受損，以限制性通氣障礙為主；同時心血管系統受壓，心輸出量降低，心臟射血分數下降，損傷心臟功能。脊柱畸形越嚴重，Cobb角和駝背角越大，胸廓變形加重，心肺功能損傷就更嚴重[4]。因此，存在脊柱畸形的患者，在接受任何手術時都應密切關注心肺功能情況[5]，評估心肺功能，減少影響心肺功能的因素。

在我國尿路結石的發病率為1%～5%[6]。脊柱畸形患者，由于脊柱畸形的推壓，腹腔臟器發生位置改變，泌尿系統畸形率增高，腎、輸尿管解剖異常，容易引起尿路梗阻和尿路感染，脊柱畸形的患者尿路結石的發生率可高達20%[6-8]。目前，對于尿路結石的治療，EWSL、PCNL和URL是主要治療手段，但在中國泌尿外科診治指南中脊柱畸形為相對禁忌證[6]。采用EWSL治療此類患者時，由于脊柱畸形會造成碎石體位擺放和定位困難，碎石后結石大小不一，腎、輸尿管解剖異常，易發生排石困難或形成輸尿管“石街”，而且因為存在脊柱畸形和腹腔內臟移位，造成脊柱和臨近臟器副損傷風險加大。PCNL的治療也存在術中手術體位選擇的問題，相關報道有選擇俯臥位、側臥位、斜仰截石位、前傾坐位等體位[3，8-11]。而俯臥位是PCNL治療的主要體位[12]，但對心肺功能有影響：俯臥時胸廓和腹部受到壓迫，引起肺呼氣末容積及肺活量下降，心臟及大血管等受壓，影響心臟功能[13-14]，脊柱畸形患者自身存在限制性通氣障礙和心輸出量下降，一旦采用俯臥位，心肺負荷進一步加重，可嚴重影響心肺功能。在進行經皮腎鏡手術治療時，成功建立經皮腎通道是PCNL手術成功的先決條件，所以對目標腎盞準確穿刺成功是手術是否成功的關鍵。嚴重脊柱側凸和脊柱后凸時，局部解剖結構和形態發生改變，泌尿系統畸形，腎臟位置深，穿刺難度加大；這類患者還存在腹腔臟器發生移位，覆蓋到穿刺通路上，尤其是脊柱側凸凸向健側時，患側肋弓與髂嵴之間的空間縮小明顯，穿刺區域有腸管覆蓋，張華等[3]報道部分患者僅側腹前2～3 cm沒有腸管覆蓋，穿刺造成腸管副損傷的風險明顯增大。PCNL手術患者術中存在醫源性腎損傷，而且需要灌注大量的生理鹽水，術中患者會發生水吸收，加重心臟的負荷，患者如果采用俯臥位，對心肺功能影響就會更大，一旦患者心肺疾病加重，該體位也不利于患者的搶救，可能會危及患者生命。URL治療尿路結石，主要適用于輸尿管中下段結石，脊柱畸形的患者輸尿管本身也存在彎曲，硬性輸尿管鏡達到輸尿管困難，無法對輸尿管上段結石和腎結石進行治療。由此可見，采用EWSL、PCNL和URL等方法治療重度脊柱畸形患者的上尿路結石存在很大困難且手術風險大。

目前，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療尿路結石已經廣泛應用于臨床，尤其對一些特殊患者的尿路結石治療體現出它的優勢和安全性，如重度脊柱畸形患者：患者取截石位，胸廓、腹部等不受壓，不會因手術體位加重患者的心肺負擔；可根據患者的心肺情況，隨時終止手術；腎臟無開放創口，術后出血少等。但是筆者認為為了保障重度脊柱畸形合并上尿路結石患者的安全，應注意：(1)關注患者的心肺功能情況，加強患者圍術期處理，評估患者的心肺功能并予以改善，最大限度地減少影響心肺功能的因素；手術過程中應密切注意心肺功能變化，監測心衰指數和血氣分析，必要時應及時終止手術。(2)預防尿源性膿毒血癥的發生和減少水吸收，控制尿路感染，建立有效的出水通道，降低灌注流量及壓力和縮短手術時間是主要方法[15-19]。術前常規行尿培養，選用敏感抗生素治療尿路感染；輸尿管通道鞘應放置到盡量高的位置，可降低腎內壓減少水吸收，也有利于保護輸尿管軟鏡，減少輸尿管的損傷；采用人工低壓注水，降低灌注流量和壓力[20]；盡量縮短手術時間，建議手術時間小于90 min，如果結石負荷較大時可分次碎石，避免加重心肺負擔，以降低手術風險。本組患者有2例手術時間超過了90 min，年齡分別為46、52歲，其中1例為腎結石合并同側輸尿管結石，腎結石約1.7 cm，輸尿管結石約0.8 cm，手術時間約125 min，另1例為腎結石，結石負荷約2.7 cm，手術時間約110 min。這2例患者術前尿路感染控制良好，術中發現尿液無明顯渾濁，手術進行至90 min時，患者心肺疾病無誘發或加重，監測心衰指數和血氣分析結果同手術開始時無明顯變化，綜合考慮患者情況，適當延長了手術時間。(3)結石的處理：根據結石的大小及結石的CT值選擇“高頻低能”或“低頻高能”進行碎石[19，21]，將結石盡可能碎至2 mm以下或“粉末化碎石”[22]，這樣有利于結石的排出，提高結石清除率。

綜上所述，在治療重度脊柱畸形患者上尿路結石時，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術與EWSL、PCNL和URL等手術方法相比，具有相對安全、效果良好和對心肺功能影響小等優點。

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