ENBD與生長抑素單用或聯用預防膽總管多發結石患者ERCP術后胰腺炎的效果分析

王桂良，肖 歸，邱 萍，徐林芳，文 萍，龔 敏，文劍波△

(1.江西省萍鄉市人民醫院消化內科 337000；2.海南醫學院國際護理學院，海口 571199)

內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一項重要的診斷與治療技術，可用于膽總管結石、膽管腫瘤、膽管狹窄、胰腺癌等疾病的診斷和治療，具有創傷小、術后恢復快、療效可靠等優點[1]。而針對多發的膽總管結石，由于常常需行內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)或球囊擴張術，需應用藥物或內鏡下引流預防術后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)。藥物中應用最廣的是生長抑素[2]，內鏡下引流方法有內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)或內鏡下膽管內支撐引流術(ERBD)，由于ERBD難度較大，且需要行第2次胃鏡取支架，所以應用相對較少；而ENBD應用更廣泛，ENBD可以預防由ERCP操作引起的乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣所致的胰管引流障礙防止殘余結石嵌頓，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣從而起到預防PEP的作用[3]。ENBD和生長抑素對膽總管多發結石患者行ERCP術后各自的療效對比如何，聯用后能否增加療效，國內外尚無此類研究。本文探討了生長抑素及ENBD單用或聯用在預防膽總管多發結石患者PEP及高淀粉酶血癥的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集萍鄉市人民醫院2008年7月至2017年3月收治的膽總管多發結石需行ERCP+EST診療的患者250例。納入標準：(1)無生長抑素治療禁忌證者；(2)非急性胰腺炎患者；(3)均簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)合并嚴重心血管、腎臟疾病者；(3)有精神障礙者。本研究經該院倫理委員會批準，經患者及其家屬簽署知情同意書。按隨機數字表采用隨機雙盲原則分成3組：生長抑素組(76例)；ENBD組(84例)；生長抑素+ENBD組(90例)。3組手術時間、造影劑注射量、膽管造影次數、病情程度、性別比例等基本資料比較，差異無統計學無意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法 手術操作由同一組醫護人員完成，各組患者均于ERCP術前10～15 min予以肌內注射鹽酸哌替啶50 mg，地西泮10 mg，東莨菪堿10 mg；電子十二指腸鏡為OlympusTJF160R型。所有患者術前6 h內禁食、禁水，均于術前10 min內注射山莨菪堿10 mg，鹽酸哌替啶50 mg。靜脈麻醉(丙泊酚4 mg·kg-1·h-1靜脈滴注)下插入十二指腸鏡，30%的泛影葡萄胺行逆行膽管造影。在明確結石狀況后，沿膽總管行走方向切開括約肌約10 mm，必要時聯用球囊擴張術，行ERCP下取石術。術后禁食12～24 h，常規應用抗菌藥物2～3 d。生長抑素(武漢華龍生物制藥有限公司，批號：H20059187)用法：術前6 h開始給予0.9%氯化鈉48 mL+生長抑素3 mg持續泵入(4 mL/h)，持續24 h。ENBD方法：采用美國Wilmm-Cock公司的內鏡鼻膽管(直徑2.8 mm)引流設備，于ERCP術后置入鼻膽管外引流，并行鼻膽管內沖洗。

1.2.2觀察指標 (1)觀察3組患者術后3、24、48 h的血清淀粉酶和C反應蛋白(CRP)水平，超過血清淀粉酶正常水平(110 U/L)則判定為高淀粉酶血癥；若患者ERCP術后出現高淀粉酶血癥，伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、白細胞計數升高且CT檢查見胰腺腫脹和周圍滲出甚至胰腺組織液化、壞死等變化，則判定為PEP[4]；(2)不良反應發生情況及發生率；(3)住院時間、費用；(4)采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對3組患者術后3、24、48 h的疼痛程度進行評價。

表1 3組患者基本資料比較

表2 3組術后并發癥發生率比較[n(%)]

注：**P<0.05，與生長抑素組比較

2 結 果

2.1各組術后并發癥發生情況 生長抑素組、ENBD組、生長抑素+ENBD組高淀粉酶血癥發生率分別為10.5%、2.4%和2.2%，PEP發生率分別為9.2%、2.4%和1.1%，膽總管結石復發率分別為7.9%、1.2%和1.1%，膽管感染發生率分別為3.9%、0和0，ENBD組和生長抑素+ENBD組上述4項指標較生長抑素組明顯降低(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。生長抑素組、ENBD組、生長抑素+ENBD組出血發生率分別為3.9%、3.6%和3.3%，3組比較差異無統計學意義(P=0.978)，見表2。

2.23組VAS疼痛評分比較 3組術后3 h VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義(P=0.065)；術后24、48 h VAS疼痛評分比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯降低(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.33組臨床參數比較 3組術后住院時間、腹痛消失時間、白細胞恢復正常時間比較，ENBD組較生長抑素組明顯減少(P<0.05)，生長抑素+ENBD組進一步減少(P<0.05)。術后費用比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯增加(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3、24 h血淀粉酶、CRP水平比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯降低(P<0.05)；ENBD組與生長抑素+ENBD組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 3組VAS疼痛評分比較±s，分)

注：**P<0.05，與生長抑素組比較

表4 3組臨床參數比較±s)

續表4 3組臨床參數比較±s)

注：**與生長抑素組比較，P<0.05；#：P<0.05，與ENBD組比較

3 討 論

膽總管結石是常見膽道疾病之一，易并發急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎，一旦確診，應立即治療[6-7]。ERCP技術具有創傷小、并發癥少、操作時間短等優點，對于膽總管多發結石，常需要結合EST和球囊擴張術[8]。膽總管多發結石患者比單發結石患者行ERCP后PEP發生率更高，分析原因：(1)反復插管、乳頭及胰管括約肌損傷，局部熱凝固術止血、十二指腸乳頭切開導致的熱損傷；(2)球囊擴張、碎石或殘留結石導致梗阻；(3)造影劑注入過快、過多；(4)消化道細菌污染內鏡及其附件等[9-10]。因此，膽管多發結石ERCP術后應常規應用ENBD或藥物預防PEP[11]。生長抑素能夠抑制PEP的機制有：(1)直接抑制胰腺分泌，抑制消化道多種內分泌系統肽、胰高血糖素、生長激素的病理性分泌；(2)抑制炎性介質、促炎細胞因子釋放及氧自由基產生，改善胰腺組織微循環，激活壞死胰腺細胞凋亡信號通路；(3)松弛Oddis括約肌，抑制Toll受體和核因子-κB(NF-κB)的活性，抑制炎性反應，降低血流量和抑制迷走神經興奮的作用從而減少胰酶和胰液的分泌[12-13]。ENBD 能防止膽泥及碎石嵌頓，避免乳頭水腫堵塞管道，保證膽管引流通暢，減輕膽管及胰管壓力；同時通過引流物細菌培養可指導抗菌藥物使用，控制炎癥，并可行生理鹽水沖洗膽道，起到預防PEP的作用[14-15]。

本研究顯示，與生長抑素組比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組高淀粉酶血癥、PEP發生率、膽總管結石復發率和膽管感染發生率均明顯降低(P<0.05)；ENBD組與生長抑素+ENBD組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。說明ENBD可以抑制ERCP術后高淀粉酶血癥、PEP的發生及結石復發，預防膽管再感染的效果優于生長抑素，但聯用ENBD和生長抑素與單用ENBD相比，療效無明顯改善。3組出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明ENBD與生長抑素在抑制出血發生率的效果相同。3組術后3 h VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24、48 h VAS疼痛評分比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯降低(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明ENBD和生長抑素緩解ERCP術后早期腹痛的效果無明顯差異，24 h后ENBD緩解腹痛的效果強于生長抑素，聯用后效果進一步增加。比較3組術后住院時間、腹痛消失時間、白細胞恢復正常時間,ENBD組較生長抑素組明顯減少(P<0.05)，生長抑素+ENBD組進一步減少(P<0.05)。術后費用比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯增加(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明與生長抑素比較，ENBD能縮短住院時間，促進癥狀恢復，促進白細胞恢復正常，聯用后效果進一步增加，但ENBD增加了患者費用。生長抑素+ENBD組與ENBD組相比，由于縮短了住院時間，從而未增加住院費用。術后3、24 h血淀粉酶和CRP水平比較，ENBD組與生長抑素+ENBD組較生長抑素組明顯降低(P<0.05)，ENBD組與生長抑素+ENBD組比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明ENBD可以促進血淀粉酶和CRP恢復正常，減輕炎性反應的效果優于生長抑素，生長抑素+ENBD與單獨ENBD相比，效果無明顯改善。

綜上所述，生長抑素和ENBD能降低膽總管多發結石患者PEP及高淀粉酶血癥的發生率，ENBD的效果優于生長抑素。與ENBD相比，聯用ENBD和生長抑素能促進患者癥狀改善，促進血淀粉酶和CRP的恢復。因此，二者聯用能進一步提高療效。

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