運用醫療失效模式與效應分析優化諾舒圍手術期護理流程

韓清波 羅 艷 廖愛紅

（贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000）

諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內膜切除術（下稱諾舒手術）為有效治療異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）的微創治療新技術之一，屬于第二代子宮內膜切除術，已為月經過多同時伴有嚴重合并癥但卻無法耐受藥物或較大手術創傷患者的首選[1]。該手術無需繁瑣的術前預處理，可以在月經周期的各個時期進行，在靜脈麻醉或局部麻醉下均可完成，并且手術時間短，患者創傷小、術后恢復快[1，2]。手術方便快捷并不代表低風險，相反，正因諾舒手術的優點，使得手術對象為合并癥患者的機會增加，手術風險加大。因此，充分評估風險，優化圍術期診療及護理流程，對保障患者安全具有重要意義。而醫療失效模式及效應分析 （Health care Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）能夠幫助醫療機構在應用新產品開展新技術之前做好前瞻性和系統性的分析，以便于有針對性地采取預防措施[3]，保障患者安全。

本研究通過HFMEA，優化諾舒手術圍術期診療護理流程，取得一定成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入組 選擇2014年6月至2015年5月因異常子宮出血—排卵障礙 （AUB-O）行諾舒手術的患者120例。納入標準：①因疾病不能耐受手術或不愿切除子宮的保守治療無效患者；②無生育需求；③子宮形態正常，沒有＞2 cm的病理組織改變，宮腔長度4～10 cm、寬度≥2.5 cm；④無生殖器官惡性腫瘤；⑤體重指數（BMI）≤34 kg/m2[1]；⑥患者知情同意。因不同合并癥患者的治療過程有不同，為排除影響干擾，僅將合并缺鐵性貧血的合并癥患者納入本次研究對象。

1.1.2 分組 對照組：2014年6至11月實施HFMEA前的患者，共計60例；觀察組：2014年12月至2015年5月實施HFMEA后的患者，共計60例。每組按術前貧血程度，抽取非貧血（Hb＞120 g/L）患者30例、輕度貧血（Hb91～120 g/L）患者 15 例、中度貧血（Hb61～90 g/L）患者10例、重度貧血（Hb31～60 g/L）患者5例。對照組患者年齡（44.10±7.10）歲、觀察組患者年齡（44.05±9.85）歲，差異無統計學意義（t=0.032，P=0.975）。

1.2 干預方法

1.2.1 成立HFMEA小組 由婦科醫護人員、麻醉醫生、醫務科及護理部工作人員，組成HFMEA小組，共計11名成員，其中執業護士7名、執業醫生4名，平均工作年限14.2年，均為本科及以上學歷。小組成立后外請專家對小組成員進行HFMEA知識培訓、案例分析，理論考核合格后開始工作。

1.2.2 分析流程，找出失效模式 小組成員對諾舒手術的圍術期診療護理流程進行討論分析，對相應流程進行歸類，總結出3個主流程、16個子流程。采用“頭腦風暴法”，歸納每個子流程可能出現的失效模式，共找出7個失效模式，見表1。

1.2.3 找出高風險原因 HFMEA小組對每個失效模式引發的后果進行分析，查找可能出現的失效原因，對每個潛在的失效原因進行危險評分，引入HFMEA危險評估矩陣表（表2）。危險評分等于失效后果的嚴重度乘以失效概率，總分為1～16分，若危險評分≥8分，代表此失效模式為高危模式[4]。危險評分后，根據HFMEA決策樹分析圖（圖1）對每一項潛在失效原因進行決策樹分析[4]。通過分析HFMEA小組找出了10個高風險原因為本次活動需要改善的問題，見表3。

表1 諾舒手術圍術期診療護理流程

表2 HFMEA危險評估矩陣表

1.2.4 制定改進方案

1.2.4.1 完善圍術期診療及護理常規。①嚴格把握手術適應證和禁忌證。組織婦科、麻醉科、血液內科等相關學科專家進行討論分析，明確合并癥患者術前治療完善的評判指標。患者手術前通過宮腔鏡檢查，排除禁忌證；②完善手術前評估與檢查。麻醉醫生對合并癥患者風險評估后，擬定麻醉計劃，通知病區備齊相關用物。手術前一日，責任組長核查患者10項常規檢查（血常規、凝血功能、尿常規、腎功能、肝功能、傳染病系列化驗、胸片、心電圖、宮腔鏡檢查及盆腔B超）回報情況，發現缺項及時通知醫生調整手術時間；③重視術前飲食指導的效果評價。責任護士落實術前健康教育后，責任組長對患者健康教育效果進行評價，有針對性地再次落實術前健康教育。手術當日，手術室護士對患者進行術前訪視，再次進行飲食指導，確保患者準確落實。

1.2.4.2 建立關鍵環節下的有效溝通和患者身份無縫交接流程。手術醫囑開出后，責任護士對責任組長及科內手術室護士建立書面通知。手術當日，責任組長與責任護士雙人核對患者身份，為患者系腕帶，護送患者至手術室，與手術室護士交接。術前、術后由手術室護士、麻醉醫生與手術醫生三人核對患者腕帶和病歷信息。手術結束，手術室護士護送患者返回病房，與病房護士床旁交接。

圖1 HFMEA決策樹分析圖

表3 諾舒手術圍術期失效風險評估結果

1.2.4.3 強化手術技能及儀器操作培訓。①開展多部門參與的手術討論、經驗分享。晨會手術醫生匯報手術經過，對比手術前后宮腔鏡圖片，總結經驗；②模擬術中儀器故障及突發事件情景，組織醫生在模型上操作與考核，鍛煉故障排查與應急處理能力，同時考核護士手術配合操作；③建立“開機前五查”常規，即開機行CIA測試前，進行五項檢查：一查消融器部件是否松動、二查消融器與主機是否緊密連接、三查二氧化碳小鋼瓶使用標記次數（若已達5次則需更換鋼瓶）、四查消融器是否緊密封堵宮頸口、五查宮腔長度是否符合要求。五項檢查通過方可開始開機CIA測試及后續操作，減少排查儀器故障，延長麻醉時間而誘發麻醉并發癥的情況。

1.2.4.4 完善術后護理常規，正確評估術后護理風險。患者術后臥床休息6 h，每小時測生命體征直至平穩。指導患者采用“三步曲”下床預防體位性低血壓，交待患者一旦出現眩暈、視物模糊，應立即坐下或躺下。術后6 h內由護士協助患者如廁，防止意外發生。

1.2.4.5 主動關注術后患者疼痛問題，給予早期鎮痛給藥。術后0.5～1.0 h用視覺模擬評分法（VAS）評估患者下腹疼痛程度。對VAS評分≥4分患者，給予阿片類鎮痛藥，緩解疼痛，保障休息。

1.3 評價方法

1.3.1 CIA測試一次性成功率 統計術中CIA測試出現的報警例數，將消融器置入宮腔至儀器CIA測試完畢未出現一次報警情況評判為一次性成功，比較兩組的發生率。

1.3.2 計劃外終止手術發生率 將患者進入手術室，病房護士和手術室護士完成術前交接后，各種原因取消手術或在完成射頻消融子宮內膜操作步驟之前終止手術，定為計劃外終止手術，比較兩組的發生率。

1.3.3 術后VAS≥4分發生率 統計術后6 h患者下腹疼痛VAS≥4分的例數，比較兩組的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件處理數據，計數資料用百分率描述，組間比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

觀察組患者CIA測試一次性成功率上升，計劃外終止手術發生率及術后6 h患者下腹疼痛VAS≥4分發生率均有下降，與對照組比較差異均有統計學意義。見表4。

表4 兩組CIA測試一次性成功、計劃外終止手術及術后VAS≥4分發生率的比較 [例（%）]

3 討論

3.1 HFMEA有助于發現風險 HFMEA強調“事前預防”而非“事后糾正”，當前在護理安全領域廣泛應用[5]。本研究通過HFMEA方法，找出了10個要優先解決的潛在高風險原因，完善了諾舒手術診療護理常規，建立了關鍵環節下的有效溝通和患者身份無縫交接流程，優化了原有的圍術期護理流程，使得流程更加完善和安全，為患者圍手術期安全提供了有力保障。

3.2 HFMEA干預有成效

3.2.1 諾舒手術雖然屬于微創手術，但也存在風險，輕微并發癥有：出血、感染、宮腔積血、子宮穿孔、胃腸道反應、設備故障和術后下腹部疼痛等[6，7]；甚至有腸道損傷、尿道損傷、二氧化碳栓塞、敗血癥、心臟驟停和死亡等嚴重并發癥[7]。相關文獻指出：醫務人員操作錯誤是導致并發癥發生的主要原因[8，9]。為此強調操作者應當正確使用設備，熟練掌握操作技術[9]。HFMEA小組通過強化技術培訓、開展儀器故障和突發事件的情景演練等措施，有效提高了手術醫生的操作技能。

3.2.2 靜脈麻醉藥引起麻醉并發癥與藥物注射速度和劑量相關[10]。為避免CIA測試一次性不成功，手術暫停，排查故障，而延長麻醉時間和增加麻醉藥物劑量的情況。小組總結了“開機前五查”流程，有效提升了CIA測試的一次性成功率，對減少麻醉并發癥的發生提供了優勢條件，達到了HFMEA防范于未然的目的。

3.2.3 小組通過完善術前評估、訪視和交接流程等改進措施，減少了患者未落實術前飲食要求、術中物品準備不完善等情況，降低了計劃外終止手術的發生率。

3.2.4 將主動關注患者術后疼痛問題，常規術后0.5～1.0 h行VAS評分，給予早期鎮痛給藥等納入術后護理流程，有效解決了患者忍受疼痛的問題，增進患者舒適，尤其是對于有合并癥的患者，有利于其休息，促進康復。

4 小結

因諾舒手術具有微創、患者術后恢復快等優點，發展成門診/日間一日手術即將成為趨勢[11]。因此，使用合適的質量管理工具，不斷優化諾舒手術診療和護理流程，對保障患者安全具有積極意義。

〔1〕韋利英，趙仁峰，李雪，等.NovaSure治療月經過多合并嚴重內科疾病 11 例及文獻復習[J].廣西醫學，2014,36（2）：256-258.

〔2〕肖松舒,蔣建發，萬亞軍，等.諾舒阻抗控制系統治療月經過多的臨床分析[J].中華婦產科雜志，2013,48（5）：377-378.

〔3〕Ashley L,Armitage G,Neary M,et al.A practical guide to failure mode and effects analysis in health care：making the most of the team and its meetings[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2010,36(8):351-358.

〔4〕DeRosier J，Stalhandske E，Bagian JP，et al.Using health care Failure Mode and Effect AnalysisTM：The VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system[J].J Com J Qua Improv，2002，28(5)：248-267.

〔5〕姚琳，王薇.醫療失效模式與效應分析在護理安全管理中的應用現狀[J].護理管理雜志，2015,15（4）:260-262.

〔6〕Della Badia C,Nyirjesy P,Atogho A.Endometrial ablation devices:review of a manufacturer and user facility device experience database[J].Minim Invasive Gynecol,2007,14(4):436–441.

〔7〕Gimpelson RJ.Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure?device [J].Int J Women’s Health,2014，6（6）：269-280.

〔8〕Hazard report.Incorrect measurement of uterine cavity while using Hologic NovaSure endometrial ablation system can result in patient injury[J].Health Devices，2009，38（9）：302－304.

〔9〕Brown J,Blank K.Minimally invasive endometrial ablation device complications and use outside of the manufacturers’instructions[J].Obstet Gynecol,2012,120(4):865–870.

〔10〕于布為，杭燕南.麻醉藥理基礎[M].上海：上海世界圖書出版公司，2009：283.

〔11〕馬寧，夏恩蘭，趙玉婷，等.第二代子宮內膜去除術諾舒臨床應用 70 例分析[J].國際婦產科學雜志，2014,41（5）：526-530.