失效模式與效應分析在ICU輪轉護士實境培訓考核中的應用＊

竇英茹 王 艷 潘春芳 郭凌翔 常淑文 劉 秀 單雪芹（江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001）

重癥醫學科（ICU）是重癥監護臨床醫學、護理培訓及教學的實踐基地，是護士規范化培訓過程中必須輪轉、學習的科室，如何提高輪轉護士的培訓效果，使之快速掌握重癥護理技術，真正提高輪轉護士的臨床工作能力，并在短時間內適應ICU的各項護理工作，保證ICU的護理質量，是護理管理者高度重視的課題。實境培訓考核以案例為中心，以問題為基礎，以護理程序為基本框架，能充分反映護士對危重患者病情觀察、分析和解決問題的能力，是對護士護理患者過程中全面知識和能力的考核，能夠提升護士的臨床工作能力[1]。醫療失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and EffectAnalysis，HFMEA）是一種系統性、前瞻性的定性分析方法，是在事件發生之前就認清問題并預防問題發生的風險管理手段，用來確定潛在失效模式及其原因。HFMEA作為一種實用的降低醫療風險、提高患者的安全手段，在美國、英國等國家得到廣泛的應用[2]。我科將HFMEA理論應用于輪轉護士實境培訓考核管理中，取得了較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

2015年1 月至2016年12月ICU輪轉護士共48名，其中女 42名，男 6名，年齡（24±2.82）歲。 本科32名，大專16名。N2級護士21名，N1級護士27名。每次輪轉4個月。2015年1月至12月24名輪轉護士為改進前組；2016年1月至12月24名輪轉護士為改進后組。參照“江蘇省實施醫院護士管理的指導意見”進行護士的能級劃分。

2 研究方法

2.1 組建HFMEA團隊 成立由護士長擔任組長，4名專科護士和6名護理骨干組成的11人HFMEA小組。團隊成員學歷均在本科以上，熟悉HFMEA運用。整個小組負責完善修訂輪轉護士實境培訓考核的具體計劃方案，應用HFMEA理論對實境培訓考核過程中的每個環節、步驟、方式等進行失效風險評估，篩查出高失效風險環節，并對其進行失效分析，形成輪轉護士培訓效果的持續改進方案。

2.2 探討輪轉護士實境培訓考核護理失效模式 失效風險采用美國患者安全中心制定的HFMEA危險評分矩陣表[2]。2015年1至12月共有20名輪轉護士的考核成績在良好以下。對全科70名護士進行問卷調查，分析實境培訓考核過程中潛在的失效模式發生頻度（O）、不易探測度（D）、嚴重度（S），每個因子在1～10分之間，1分表示“對培訓考核效果影響程度較輕”，10分表示“極嚴重影響培訓考核效果”，計算風險優先指數（Risk Priority Number，RPN），RPN=O×D×S，RPN值在1～1 000分之間，分值越大，對失效的影響越大。此次RPN＞130的5個失效模式有必要進行改進，并將RPN值由高到低排序，決定失效模式改進的輕重緩急順序。見表1。

2.3 制定改進措施 根據HFMEA分析和RPN積分，經過團隊成員共同討論，制定了以下整改措施。

2.3.1 完善培訓計劃、合理安排培訓時間、豐富培訓內容、多樣化的培訓方式，對培訓過程進行階段總結、分析、整改，形成培訓質量持續改進提高。

2.3.1.1 豐富培訓內容：①根據我科《ICU輪轉護士培訓計劃》和教學目標，結合科室收治常見病例，參照相關教科書，查閱相關文獻，完善制定以問題為中心的實境教學培訓的案例。包括：入院時診療情況、住院過程中診療情況；護理評估情況，重點為陽性體征，實驗性陽性結果；護理思維與實施方案（重要護理措施、急救技能、護理記錄單書寫等）；護理評價；安全提示（ICU核心制度、院內感染防控措施、各種緊急情況的應急預案等）；專科知識講解（監護儀、呼吸機使用、常用搶救藥物知識、常見標本的采集和結果分析）。②典型護理預案的模擬演練。如：壓瘡；非計劃拔管；洗手；呼吸機相關性肺炎（VAP）；導管相關性血流感染（CRBSI)；尿管相關性感染（UTI)集束預防策略實施；各種搶救過程：如CPR、簡易呼吸器使用等。③各項核心制度、護理工作流程、各種法律規范等。④疾病護理常規、病情觀察要點、藥理知識、應急預案、各種專科技能操作、專科護理措施落實情況、患者護理質量等。

2.3.1.2 多樣化的培訓方式：①案例分析討論，以問題為中心的案例討論培訓。團隊老師根據教學目標，結合護理程序，共同討論，集體備課。講授時將醫療診斷放在中間，列出護理診斷，并將支持護理診斷的臨床癥狀、體征、實驗室資料、護理措施及預期目標等延伸在周圍，利用圖組、符號、關鍵詞等理順疾病生理、病理、藥理、護理等知識點的關系，形成蜘蛛網式圖形。也可以時間及病情變化為縱軸，把握關鍵護理環節，對疾病護理的某一時間點、某個主要問題進行詳細知識構圖。授課中結合陳述、提問、討論、講授等方式對該堂課的各知識點加以分類、分析、推理并建立各知識點之間的邏輯聯系，引導護士進行學習。講授結束后就其中的關鍵環節和核心點，培訓老師提出問題，對護士進行啟發性思維，雙方進行討論分析。②情景模擬，考核小組編寫相應劇本，由培訓老師、輪轉護士、護工、實習生一起參與演練，將各種護理技能、預防策略以及出現緊急情況的應對措施進行現場演示操作。③理論學習，利用QQ群、微信群、公共郵箱進行相關知識學習。④跟班指導，在一對一的臨床帶教過程中，帶教老師對培訓過的案例要結合具體患者對輪轉護士進行再次復習講解。在上班期間，護士長、總帶教老師對其進行相關知識的提問，檢查其各項護理措施的落實情況，督查評價其護理質量情況。

表1 ICU輪轉護士實境培訓考核失效模式與效應分析結果

2.3.1.3 合理安排培訓時間：分為周期計劃（4個月1個輪轉周期）、月計劃、周計劃。共7次培訓，每次90 min。第1個月的第1、2、4周各培訓1次。第2、3個月的第2、4周各培訓1次。每月的第1周和第3周的周一下發電子學習內容，第2周和第4周進行檢查提問。指定一名專科護士專項負責，結合培訓老師、輪轉護士的排班時間安排周計劃，既保證計劃能夠順利執行，又不過多的占用護士的休息時間。

2.3.1.4 培訓質量持續改進提高：制作培訓手冊，每個輪轉護士人手一冊，培訓的內容、考核的結果均進行記錄。每月培訓考核結束后，考核小組對培訓考核情況進行總結，運用PDCA法，對存在的問題進行分析，并制定下一步培訓整改的重點，努力的方向，以不斷提高下一階段考核的成績，同時對考核優秀的人員給予表揚。

2.3.2 優化考核方式，每月考核1次，帶教老師交叉考核。考核人員進行跟班，不中斷不干擾護士工作，觀察為主，提問為輔，考核護士某個橫斷面的工作情況，將7個方面核心能力融于實境考核過程中。依據考核對象實際工作情況進行評分記錄。考核過程60 min，考核結束后，由老師圍繞7個方面對考核結果進行點評，肯定優點，指出不足，確定本次考核成績。

2.4 評價方法 對輪轉護士的實境考核成績從病情觀察評估能力、臨床護理思維及運用護理程序的能力、專業知識點掌握情況等7個方面得分進行總結分析，考核表由培訓考核小組討論確定，80分合格，81～85分為良好，85分以上為優秀。量表的Cronbach’s α系數為0.91～0.94。考核內容見表3。對輪轉護士的急救技能考核成績進行總結分析。

2.5 統計學方法 所有數據應用SPSS19.0 for windows統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料使用 χ2檢驗，檢驗水準 α=0.05。

3 結果

在ICU輪轉護士實境培訓考核過程中實施失效風險評估與管理對策的改進方案后，其實境考核成績、“優良”等次獲得率、急救技能成績（表4）、均得到了明顯的提升，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 運用醫療實效模式與效應分析可以提高ICU輪轉護士實境培訓考核實效。本研究運用HFMEA理論，首先確定了影響效果的9個高風險環節，再根據失效風險評估標準，篩查出5個需改進的要素，制定相應的改進措施，并評價改進效果。首先完善了培訓計劃，通過周、月、周期連環計劃，便于執行，且不過多占用護士休息時間，確保了計劃執行依從性。建立規范化培訓手冊，對培訓考核過程進行全程記錄，一目了然，便于檢查。定期分析討論培訓考核情況，階段整改，促進質量的持續提升。程曉霞等[3]研究顯示：對輪轉護士實行有效的規范化培訓能夠提升其業務能力，與其研究結果一致。郭素華等[4]研究顯示：護士培訓過程中應結合專科特點制定具有專科特色的培訓內容，充分與臨床實際工作相結合，提高護士的崗位勝任力，提高護士的護理執業能力。和霞等[5]研究顯示：以問題為基礎的教學方法，可引導學生獨立學習，變被動學習為主動學習，能夠提高教學質量，提升護士的綜合素質。本研究采用形式多樣的實境培訓方式加深了護士的理解，更能接受和掌握，與臨床實際工作相結合，更便于指導臨床護理工作。通過這樣的改進提升了護士的考核成績，提升了急救技能水平，提升了護士的工作能力。本研究改變常規的考核模式，采用跟班形式進行考核，這是一種以考代練的做法，在護士臨床實際過程中進行考核提問，鍛煉護士發現問題、思考問題、解決問題的能力，提升護士評判性思維的能力，從而避免以前培訓考核中“細節嚴苛，大事糊涂”的弊端。跟班考核能發現護士在臨床工作中真正存在的問題，一個階段的考核結束后，考核小組就針對這些問題進行原因分析，制定整改措施，并在下一階段的培訓過程中強化訓練，考核時進行追蹤檢查，直至護士真正掌握并用于臨床工作，運用PDCA循環等管理工具，切實提高科室的培訓效果，提高護士的臨床工作能力。這樣的考核結果反映了護士的臨床工作能力、崗位勝任能力，體現了護士的綜合素質。陳玉霞等[6]認為：在護士能力進階過程中應采用能夠反映其綜合能力和素質的模式進行考核評價。匡曉紅等[1]研究顯示跟班實境考核是反映年輕護士綜合能力、臨床護理能力的一種有效方法。本組數據顯示：通過HFMEA分析，輪轉護士實境考核成績、“優良”等次獲得率、急救技能成績均得到了明顯的提升，取得了較好的培訓考核效果，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 ICU輪轉護士實境考核內容

表4 ICU輪轉護士實境考核成績評分、急救技能、等級情況考核成績分析

4.2 運用醫療實效模式與效應分析可以提升ICU輪轉護士的臨床工作能力，提高了護理工作質量。護理人員是護理工作的直接執行者，也是護理質量的關鍵環節。本研究通過HFMEA分析，改進了輪轉護士實境培訓過程中的關鍵要素，提高了其臨床工作能力。輪轉護士均來自于普通內外科病房的N1、N2級護士，ICU對于其來說是一個陌生、嶄新的環境，將ICU常見危重病例的觀察要點、護理要點、人工氣道管理、各種管道的護理、各種評分的使用等相關知識技能采用案例討論、情景演練的形式進行培訓，在臨床帶教工作中采用 “以問題為中心”的討論教學模式，更能加深護士的理解和接受，將所學知識與臨床工作相結合，充分體現了理論聯系實際。跟班考核，以考代練，檢查實際工作情況，注重安全意識教育，當場指導糾錯，立即改正，提高了輪轉護士對工作的適應性，真正提高了護士的臨床能力，確保了護理工作質量和安全。陳璐等[7]研究顯示通過實境能級進階培訓能有效提高護士的護理水平和為患者服務的能力，提高護理工作質量。何建群等[8]在ICU低年資護士中進行預見性思維能力的培養能夠提升護士的綜合素質，提高對各種護理風險隱患的發現能力，提高危重癥患者護理質量并保證護理安全。

綜上所述，在ICU輪轉護士實境培訓考核中應用HFMEA取得了良好的效果，提高了輪轉護士的實境考核成績、急救技能成績，提升了其臨床工作能力和護理質量，是一種可行的措施。

〔1〕匡曉紅,李麗娟,蔣玉華.實境考核培訓法提高年輕護士臨床護理能力探討[J].護理學雜志,2013,28(21):7-9.

〔2〕張文靜.失效模式和效應分析在護理中的應用及進展[J].天津護理，2016，24（2）：184-185.

〔3〕程曉霞,董西蓮.規范化培訓對輪轉護士業務能力的影響[J].護理研究,2015,29(11B):4077-4078.

〔4〕郭素華,鄒海麗,盧隆英.神經外科護士實施層級培訓管理的效果[J].臨床護理雜志,2012,11(2):59-61.

〔5〕和霞,王蓓,林梅.以問題為基礎的教學模式在心內科臨床帶教中的應用[J].天津護理,2015,23(4):350-351.

〔6〕陳玉霞,嚴艷玲,梁煥蘭,等.能力進階培訓模式在ICU護士培訓中的應用[J].現代臨床護理,2013,12(8):65-68.

〔7〕陳璐,徐亞楠,陳湘玉.重癥監護室護士培訓模式的改進與效果分析[J].中國護理管理，2014,14(3):284-286.

〔8〕何建群,曾和英,胡麗婭.模擬質量控制檢查法在低年資輪轉護士培訓中的應用效果[J].護理與康復,2014,13(10):997-998.