2型糖尿病患者黃斑中心凹下脈絡膜厚度觀察

王松

摘 要 目的：觀察2型糖尿病患者視網膜病變不同分期黃斑中心凹下脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）的變化。方法：選擇2017年1月-7月收治的2型糖尿病患者81例作為觀察組，同時收集正常志愿者32名作為對照組。觀察組按視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）程度再分為無糖尿病視網膜病變（no diabetic retinopathy，NDR）組35例、非增殖型糖尿病視網膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）組31例和增殖型糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）組15例。采用海德堡SPECTRALIS光學相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）深度增強呈像（enhanced depth imaging，EDI）模式，掃描所有受檢者的黃斑區，測量SFCT值。結果：對照組、NDR組、NPDR組、PDR組的SFCT分別為（313±35）μm、（295±31）μm、（279±29）μm和（254±22）μm。NDR組、NPDR組和PDR組的SFCT均低于對照組（P<0.05）。NPDR組SFCT較NDR組低（t=2.194，P=0.03），PDR組較NPDR組低（t=2.924，P=0.005）。結論：DR患者的SFCT較正常人降低，隨著DR病變程度的加重，SFCT呈變薄趨勢。

關鍵詞 糖尿病視網膜病變；脈絡膜厚度；光學相干斷層掃描

中圖分類號：R774.1/R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）10-0014-03

Observation of macular subfoveal choroidal thickness in patients with type 2 diabetes

WANG Song

（Ophthalmology Department of Kongjiang Hospital of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To observe the changes of subfoveal choroidal thickness（SFCT） in different stages of macular center in patients with type 2 diabetic retinopathy. Methods： Eighty-one patients with type 2 diabetes（the observation group） and 32 normal volunteers（the control group） were selected from January to July 2017. The observation group was further divided into non diabetic retinopathy（NDR） group with 35 cases， non proliferative diabetic retinopathy（NPDR） group with 31 cases and proliferative diabetic retinopathy（PDR） group with 15 cases according to the degree of retinopathy. The imaging pattern of the Heidelberg spectralis optical coherence tomography was used to scan the macular region of all the subjects and to measure the SFCT value. Results： The SFCT of the control group， NDR group， NPDR group and PDR group was （313±35） um， （295±31） um，（279±29） um and （254±22） um， respectively. The SFCT of the group NDR， NPDR group and PDR group was lower than that of the control group（P<0.05）. The SFCT of the NPDR group was lower than that of the NDR group（t=2.194， P=0.03）， and the PDR group was lower than that of the NPDR group（t=2.924， P=0.005）. Conclusion： The SFCT in DR patients is lower than that in the normal people. With the aggravation of the degree of DR lesion， SFCT shows a thinning trend.

KEY WORDS diabetic retinopathy； choroidal thickness； optical coherence tomography

目前，全球糖尿病患者數已超過4億，我國糖尿病患者數居世界首位，約為1.2億，預計未來10年全球患者數還將進一步升至5.5億[1]。糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）作為糖尿病的并發癥之一，對眼底組織傷害極大，對患者視力具有不可逆的損害。目前，對于DR的研究主要集中在視網膜上，很少有研究關注糖尿病患者的脈絡膜變化，這與以往缺乏手段在活體狀態下觀察脈絡膜情況有關。近年來，隨著頻域相干光斷層深度增強成像（EDI-OCT）的發展，人們開始關注糖尿病患者的脈絡膜情況。EDI-OCT是一種非侵入性、可用于觀察脈絡膜病變的斷層結構特征的技術，可以測量脈絡膜的厚度。本研究旨在觀察2型糖尿病患者黃斑中心凹下脈絡膜厚度的改變與DR程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-7月收治的已被二級以上醫療機構確診的2型糖尿病患者81例作為觀察組，均為參與“上海市加強公共衛生體系建設三年行動計劃（2015年—2017年）中上海市糖尿病眼病綜合防治服務模式項目”中在楊浦區控江醫院眼科復診的糖尿病患者。觀察組患者按照DR新的國際臨床分級標準（2002年）[2]進一步分為無糖尿病視網膜病變（no diabetic retinopathy，NDR）組35例、非增殖型糖尿病視網膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）組31例和增殖型糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）組15例（表1），排除合并其他全身系統性疾病、屈光度>±5.00 D、眼軸>25 mm、黃斑水腫、曾接受視網膜光凝術、有眼部手術史、活動性視網膜病變（黃斑變性、玻璃體黃斑牽拉綜合征、黃斑前膜）者。同時，收集無糖尿病且眼部無病變的健康人群32人作為對照組。各組年齡、性別及眼別差異均無統計學意義（F=1.164，P=0.327，χ2=4.573，P=0.206，χ2=1.730，P=0.63，表1）。

1.2 方法

所有受檢者均接受裂隙燈、眼底鏡、廣角眼底照相和EDI-OCT檢查。OCT為德國Heidelberg公司的Spectralis HRA ，并自帶脈絡膜厚度測量軟件，結合手動測量脈絡膜厚度，脈絡膜界定為視網膜色素上皮層高反射線外緣至鞏膜反射線內界膜，以8.8 mm長度的掃描線段掃描黃斑區域，進行水平垂直2次掃描，取平均值得出SFCT。雙眼均行EDI-OCT檢查，取信號較強的1只眼納入。剔除OCT測量中脈絡膜鞏膜分界不清者。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 各組SFCT結果

NDR組、NPDR組、PDR組的平均SFCT均低于對照組，差異有統計學意義（t=2.260、4.304、6.064，P<0.05）；NPDR組的平均SFCT較NDR組低（t=2.194，P=0.03），PDR組較NPDR組低（t=2.924，P=0.005），見表2。

3 討論

脈絡膜是眼球血管最豐富的部分，脈絡膜循環系統負責供給光感受器-視網膜色素上皮復合體營養，該系統的主要作用就是供給外層視網膜養分，因此，脈絡膜功能正常是外層視網膜功能正常的前提。常用的脈絡膜檢測方法有：①吲哚菁綠血管造影。有助于了解脈絡膜血管情況，但是有創檢查。②B型超聲波。雖然是無創檢查，但其圖像分辨率低，雖可觀測脈絡膜形態，卻無法顯示脈絡膜的清晰結構。③EDI-OCT。OCT是近年發展起來的技術，EDI技術更是可以準確測量脈絡膜厚度，通過測量脈絡膜厚度可以了解脈絡膜血管的通透性及組織的代謝狀況，而且是一種非侵入的檢查方式，通過觀察脈絡膜厚度的變化可以了解視網膜組織的情況，從而評價病變狀況，對疾病防治起到幫助作用。

DR患者的脈絡膜損壞主要是由血管壁完整性破壞[3]和血流動力學異常所致[4]，脈絡膜毛細血管內皮細胞萎縮會引起視網膜病變[5]。脈絡膜毛細血管層為視網膜外層提供養分，同時還有維持光感受器細胞代謝的作用，由于黃斑中心凹處缺乏視網膜動脈供應，該處脈絡膜毛細血管的受損會導致黃斑功能嚴重受損，影響患者的視功能。有研究者通過血流多普勒超聲儀檢查發現，脈絡膜微循環障礙的出現早于DR發病，是導致DR發生、發展的重要原因[6]。傳統頻域OCT雖然可以顯示視網膜各層，但還不能清晰顯示脈絡膜層，近年來推出的EDIOCT可以觀測深層脈絡組織層。因此，利用EDI模式下的OCT在活組織狀態下觀察脈絡膜結構有助于評估糖尿病視網膜病變患者黃斑病變的程度，通過觀察脈絡膜厚度對早期DR的診斷將十分有意義。

本研究顯示，糖尿病患者的SFCT普遍低于對照組，與上述理論分析相符。Querques等[7]用EDI-OCT測量63例DR患者的SFCT，發現DR患者的脈絡膜厚度總體變薄，從而引起組織缺氧，并繼發血管內皮生長因子增多，最終導致血-視網膜屏障破壞，并引起黃斑水腫。為進一步觀察不同程度DR患者的脈絡膜改變，本研究將觀察對象分為NDR、NPDR和PDR三組，結果發現這三組間的SFCT也有差別，隨著DR病變越重，SFCT越小。有研究顯示，2型糖尿病患者的SFCT隨視網膜病變程度增加呈降低趨勢，脈絡膜厚度監測將有助于綜合分析病情[8-9]。Vujosevic等[10]比較了102例DR患者和48名健康人的脈絡膜厚度，發現DR患眼的脈絡膜厚度減少，且這種改變與DR病程的發展一致。周希媛等[11]通過對DR大鼠脈絡膜超微結構的觀察發現，隨著DR加重，大鼠脈絡膜毛細血管的內皮細胞和周細胞核出現變形，線粒體腫脹逐漸加重，隨著病變發展，內皮細胞向毛細血管強突出嚴重，管腔變形、狹窄，最終導致管腔閉塞，這一系列變化將導致組織缺血、萎縮，而組織缺血又將加重視網膜尤其是黃斑的缺血、缺氧狀態，這是DR發生、發展的重要機制之一。但是，也有部分研究認為脈絡膜厚度會隨著DR病程的加重而變厚[12-13]，這可能與影響脈絡膜厚度的多因素有關，如性別、年齡、眼軸、黃斑水腫等。Tuncer等[14]認為，男性脈絡膜厚度平均比女性厚99 μm，年齡每增加1歲，脈絡膜厚度減少約3 μm，眼軸每增長1 mm，脈絡膜厚度減少約79μm。對于合并糖尿病性黃斑水腫和曾接受全視網膜光凝術及眼內藥物注射治療的患者，因其脈絡膜變化差異較大，故未納入研究。另外，脈絡膜厚度還與日節律、血壓、吸煙史等諸多因素有關，這些影響因素有些已得到證實，有些還有待進一步研究證實[15]。

綜上所述，EDI-OCT可以清晰顯示脈絡膜厚度等形態特征，在NDR階段就可發現脈絡膜厚度降低，這為DR的早期診斷提供了新方法。通過觀察脈絡膜厚度可以推測DR所處病程，為治療方式的選擇提供依據。

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