全科團(tuán)隊管理對社區(qū)胰島素治療糖尿病患者管理效果的影響

黃曉瑋 劉宇 吳冬梅

摘 要 目的：探討全科團(tuán)隊管理模式對胰島素治療糖尿病患者管理效果的影響。方法：選擇98例使用胰島素的2型糖尿病患者作為研究對象，其中男性42例，女性56例，平均年齡（58.61±6.04）歲，平均使用胰島素治療時程（6.88±2.26）年。實行全科團(tuán)隊管理干預(yù)6個月，比較干預(yù)前后血糖控制情況及胰島素規(guī)范使用情況。結(jié)果：空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白均較干預(yù)前明顯降低（P<0.05）。患者治療的依從性、胰島素使用規(guī)范情況明顯提高（P<0.05），低血糖發(fā)生率下降。結(jié)論：全科團(tuán)隊管理模式有助于血糖水平控制，規(guī)范胰島素的使用，提高患者的依從性，減少低血糖的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病；全科團(tuán)隊模式；胰島素

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）10-0047-03

The effect of general team management on the effect in the community insulin treatment of diabetic patients

HUANG Xiaowei， LIU Yu， WU Dongmei

（General Medicine Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of the general team management mode on the effect in the insulin treatment of diabetic patients. Methods： Ninety-eight type 2 diabetes patients who received insulin treatment were selected as the objects， and among them there were 42 males and 56 females with an average age of （58.61±6.04） years. The general team management intervention was carried out for 6 months， and the blood glucose control and the insulin standard usage were compared before and after the intervention. Results： Fasting blood glucose， postprandial 2H blood sugar and glycated hemoglobin were significantly lower than those before intervention（P<0.05）. The compliance of the patients and the use standard of insulin were obviously improved（P<0.05） and the incidence of hypoglycemia decreased. Conclusion： The general team management mode helps to control the level of blood glucose， standardize the use of insulin， improve the compliance of the patients and reduce the incidence of hypoglycemia.

KEY WORDS type 2 diabetes； general team mode； insulin

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，糖尿病的流行形勢愈發(fā)嚴(yán)峻。2010年中國成年人口的糖尿病患病率達(dá)11.6%，較2007年增加2200萬，達(dá)1.14億人[1]。絕大多數(shù)患者隨著病情的發(fā)展最終都需要注射胰島素治療，然而接受胰島素治療的患者血糖達(dá)標(biāo)率也只有37%[2]。隨著胰島素筆式注射器的使用，越來越多的糖尿病患者在家庭中自我注射胰島素。本文旨在觀察全科團(tuán)隊管理對社區(qū)中接受胰島素治療的糖尿病患者血糖控制的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2015年10月至2016年9月已納入本社區(qū)糖尿病管理的98例用胰島素治療的2型糖尿病患者作為研究對象，其中男性42例，女性56例，平均年齡（58.61±6.04）歲，平均使用胰島素治療時程（6.88±2.26）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診的2型糖尿病患者，且目前正在使用胰島素治療者；（2）年齡在20歲以上，居住在延吉社區(qū)≥6個月的患者；（3）有意愿與全科團(tuán)隊簽約，理解研究內(nèi)容，愿意參加并簽署知情同意書；（4）家中自備血糖檢測儀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病患者；（2）患有嚴(yán)重的精神疾病患者；（3）伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全的患者；（4）居住流動性大而不能定期隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建社區(qū)管理隊伍

管理全科團(tuán)隊由全科醫(yī)師、全科護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)師組成。全科醫(yī)師負(fù)責(zé)評估患者現(xiàn)存的健康問題、糖尿病的危險因素、以及血糖控制情況等，制定個體化糖尿病管理方案，定期開展健康講座。全科護(hù)士負(fù)責(zé)針對飲食、運(yùn)動等生活方面的健康教育，指導(dǎo)正確使用胰島素的方法。公共衛(wèi)生醫(yī)師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備患者背景資料，建立和完善健康建檔案，并進(jìn)行定期隨訪。

1.2.2 綜合性健康教育

健康教育主要是通過集體培訓(xùn)和個體教育相結(jié)合，授課和操作示范相結(jié)合。健康教育的主要內(nèi)容為（1）針對性生活方式指導(dǎo)。根據(jù)個體差異和自身實際情況，為患者制定針對性較強(qiáng)的飲食和運(yùn)動方案，鞏固診治效果；告知患者低血糖危險因素、癥狀和自救措施等；指導(dǎo)患者改善飲食結(jié)構(gòu)，平衡膳食，控制攝入食物的總熱量，定時定量，少食多餐等；指導(dǎo)患者戒除不良的生活習(xí)慣，如吸煙等；依據(jù)患者的病情特點(diǎn)和恢復(fù)程度為患者制定科學(xué)的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練計劃，并囑咐患者及其家屬密切監(jiān)測血糖值。（2）皮下胰島素注射指導(dǎo)。告知糖尿病患者胰島素治療的必要性，胰島素的種類，胰島素的副作用及應(yīng)對，糖尿病自我管理等；對患者進(jìn)行皮下注射胰島素指導(dǎo)，確保患者能正確的掌握相應(yīng)的技術(shù)，包括正確選取注射針、使用的胰島素類別、注射的位置等。（3）建立糖尿病自我管理小組。小組以患者為中心實施陪伴教育，并利用微信等通訊工具，使陪伴教育在小組活動時間之外也能持續(xù)。全科醫(yī)師在小組內(nèi)扮演答疑解惑的協(xié)助角色。

1.2.3 加強(qiáng)訪視

公共衛(wèi)生醫(yī)師為糖尿病患者建立個人健康檔案，記錄患者的一般情況、生活習(xí)慣、過敏史、家族史、發(fā)病時間及治療情況等。全科醫(yī)師每周進(jìn)行一次門診或電話訪視，詢問患者的血糖監(jiān)測情況，了解患者的胰島素用量和注射情況，并結(jié)合患者自測血糖水平精細(xì)化地調(diào)整胰島素劑量。公共衛(wèi)生醫(yī)師記錄和匯總隨訪的監(jiān)測信息。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，在干預(yù)前和干預(yù)6個月后對研究對象進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括治療依從性（血糖自我監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥等）、胰島素使用情況（包括針頭重復(fù)使用、注射部位選擇不當(dāng)、注射前未排氣、使用前未搖勻、胰島素保存不當(dāng)?shù)龋⒁约暗脱鞘录取?/p>

1.3.2 測量指標(biāo)

于干預(yù)前和干預(yù)后每周檢測1次空腹血糖和餐后2h血糖，每3個月測量1次糖化血紅蛋白（HbA1c）。測量干預(yù)前和干預(yù)6個月后的體重指數(shù)（BMI）。以HbA1c<7%為控制達(dá)標(biāo)。將血糖<3.9 mmol/L定義為低血糖事件，血糖<2.8 mmol/L定義為嚴(yán)重低血糖。BMI在18～24 kg/m2為控制達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后治療依從性比較

干預(yù)前患者自我血糖監(jiān)測及遵醫(yī)囑用藥的比例分別為44.90%和69.39%，干預(yù)6個月后兩者的比例分別為61.22%和85.71%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.24，P<0.05和χ2=7.50，P<0.01）。

2.2 干預(yù)前后胰島素使用情況比較

干預(yù)6個月后，糖尿病患者的胰島素使用情況明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.3 干預(yù)前后BMI和血糖控制情況

干預(yù)6個月后，患者空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c均較干預(yù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。患者的BMI和血糖達(dá)標(biāo)率明顯提高。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 干預(yù)前后低血糖發(fā)生情況

在98名患者中，干預(yù)前發(fā)生過低血糖的有46例，占46.93%。經(jīng)過全科團(tuán)隊管理后，低血糖發(fā)生降至8例，占8.16%，無夜間低血糖及嚴(yán)重低血糖發(fā)生。

3 討論

本次研究是通過組建全科團(tuán)隊，以全科醫(yī)師為主體，聯(lián)合全科護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)師，對患者實行全程、個體化管理。糖尿病患者的血糖受多種因素影響，包括運(yùn)動、飲食、心理以及外界環(huán)境等，且糖尿病患者的不良生活方式短期內(nèi)難以完全糾正[4]。而全科團(tuán)隊管理則能針對患者這些因素進(jìn)行個體化指導(dǎo)，加強(qiáng)患者糖尿病健康教育，強(qiáng)化飲食和運(yùn)動控制，督促患者進(jìn)行自我監(jiān)控，并提供有效的藥物治療和心理干預(yù)。結(jié)果顯示，通過全科團(tuán)隊管理模式的干預(yù)，糖尿病患者空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均得到明顯改善，血糖控制達(dá)標(biāo)率明顯提高。

隨著病程的進(jìn)展，2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能逐漸惡化。大部分2型糖尿病患者為了取得良好的血糖控制而最終需要胰島素治療[5]。與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如劑型的選擇、治療方案、注射技術(shù)、自我血糖監(jiān)測等。因此，胰島素治療需要醫(yī)務(wù)人員與患者更多的溝通與合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。有研究顯示，胰島素治療也會對患者生命質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[6]。因此在實施社區(qū)管理時，社區(qū)醫(yī)生要對患者進(jìn)行胰島素使用方面的培訓(xùn)和指導(dǎo)，并根據(jù)患者實際情況制定胰島素用藥方案。本研究通過針對性的胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)，不僅幫助患者掌握規(guī)范的胰島素注射技術(shù)，也提高了患者治療的依從性，降低了低血糖發(fā)生風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)

[1] Xu Y， Wang LM， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA， 2013， 310（9）： 948-958.

[2] Pan C， Yang W， Jia W， et al. Management of Chinese patients with type 2 diabetes， 1998-2006： the Diabetes-China surveys[J]. Curr Med Res Opin， 2009， 25（1）： 39-45.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志， 2011， 3（6）： 54-109.

[4] 胡最鳳， 史波英. 2型糖尿病社區(qū)強(qiáng)化管理的效果評價[J].實用糖尿病雜志， 2013， 9（5）： 41-42.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識[J]. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志， 2012， 19（22）： 11-14.

[6] 段一男. 社區(qū)糖尿病管理對于糖尿病患者的生命質(zhì)量和其影響因素的臨床分析[J]. 糖尿病新世界， 2016， 19（11）： 90-97.