提升基層能力 做實簽約服務 護佑百姓健康

“如何更好服務患者，減輕他們的痛苦是護理工作的最高目標，也是我畢生的追求……”剛剛獲得“上海市首屆十佳社區護士”稱號的嘉定工業區社區衛生服務中心吉守艷面對榮譽，莞爾一笑。她說，成績屬于過去，唯有常懷一顆感恩之心，積極進取、不斷奮發，更加熱情地對待工作，用心為居民和患者服務，才是對榮譽最好的回饋。

嘉定工業區社區衛生服務中心（簡稱中心）地處上海市西北部，毗鄰江蘇，由1個中心、2個分中心及18個站點組成，承擔了轄區78 km2、17萬常住居民的基本醫療和公共衛生服務。新中心于2011年易地遷建而成，建筑面積6 270 m2，現有職工217人，衛生專業技術人員183人，中級以上職稱79人。中心核定床位65張，開設有全科門診、中醫門診、家庭病床、婦兒保、計劃免疫、臨床檢驗及公共衛生等科室。在全體醫務人員的共同努力下，中心于2012年創建為上海市示范性社區衛生服務中心，2016年創建為上海市住院醫師規范化培訓社區教學基地，并先后榮獲上海市文明單位、上海市平安單位、上海市無煙醫療機構及上海市A類財務會計信用單位等稱號。而吉守艷便是這市級示范性社區衛生服務中心內的一員，她用“積土成山，積水為海”的恒心默默扎根在社區，為一方百姓的健康奔波忙碌。

1 華麗轉身，社區基層也有廣闊天地

2010年7月，吉守艷離開了工作7年的長海醫院，來到嘉定工業區社區衛生服務中心開啟了自己的社區護理職業生涯，并為之傾注了更多的心血與努力。“路漫漫其修遠兮”，無論是簽約慢性病患者并為其建立健康檔案，還是為糖尿病患者進行監測隨訪，亦或是為家庭病床老人上門進行護理，為失獨家庭送關愛……吉守艷都親力親為。從三甲醫院到社區一線，盡管工作環境、工作內容都發生了巨大變化，但她對護理事業的熱愛和永遠為患者服務的初心始終都沒有改變。自參加工作以來，吉守艷一直嚴格要求自己，廣泛汲取醫學營養，拓展護理知識，不斷豐富自身的專業理論知識和練就嫻熟的護理操作技能。2016年，作為全國基層衛生崗位練兵技能競賽選手之一，吉守艷參加了由上海市衛生和計劃生育委員會組織的集訓，并于同年12月舉行的全國基層衛生崗位練兵技能競賽中喜獲“嘉定區社區護理組一等獎”和“上海市基層崗位練兵社區護理組個人三等獎”兩個獎項，并被授予“2016年上海市基層衛生技能能手”的榮譽稱號。

2 試點踐行，讓社區衛生服務更有廣度

近年來，中心在試點開展家庭醫生簽約服務、充分發揮平臺作用的基礎上，積極探索建立“1+1”新型家庭醫生服務模式，即由1名家庭醫生、1名健康管理師組成最小的簽約服務組合，以簽約服務包形式為居民提供醫防融合、全程有效的綜合性健康管理服務。為了滿足和適應新型的家庭醫生服務模式，中心通過配套的信息化改建、依托試點項目等一系列舉措不斷增強居民與家庭醫生之間的粘合度，從而吸引居民下沉社區，落實簽約服務管理。

其中，中心正在實施的“腫瘤一體化管理項目”以家庭醫生為主線，以團隊護士為橋梁，以腫瘤防治為切入點建立區域醫療機構聯動，并構建分級診療和閉環管理的服務模式，大大增加了家庭醫生簽約服務的吸引力。而目前正在開展的上消化道腫瘤篩查項目則為符合條件的簽約居民免費提供腫瘤高危評估及C14等多項檢查；篩查發現的高危人群由中心轉診至嘉定區中心醫院優先預約胃鏡檢查，并按照中心與區中心醫院簽訂的單病種（胃癌）雙向轉診協議為居民減免部分檢查費用。迄今，該項目已完成高危人群篩查和C14呼氣試驗85人，由中心轉診至嘉定區中心醫院開展胃鏡檢查的21人，已全部納入家庭醫生隨訪管理。吉守艷充分發揮了一名社區護士的橋梁紐帶作用，她常常深入社區為簽約居民講解腫瘤的相關知識，宣傳防患于未然這一“福利”，讓更多符合條件的居民參與其中。同時，她將家庭醫生與隨訪患者緊緊聯系在一起，通過雙向反饋、三位一體，幫助更多社區居民及時了解自己的身體健康狀況，從而達到早發現、早預防、早診斷、早治療的目的。

3 健康管理，讓新型服務模式更有維度

除了為社區居民提供有針對性的健康管理服務外，吉守艷還主動參加居委會組織的各類活動，向居民介紹防病保健知識，比如結合時令為居民開展相關疾病知識宣教、針對需求詳細講解常見病和慢性病的預防等，讓他們更深入、更全面地了解各類健康保健知識，幫助他們真正實現健康的全程管理。

為給轄區百姓提供更多、更好的醫療護理服務，盡管工作很忙，但吉守艷依然不忘時刻提升自己。“工欲善其事，必先利其器”，她不僅順利完成了同濟大學護理學專業的本科課程，取得了護理學學士學位，同時積極參加上海市護理學會舉辦的各類培訓，如“靜脈留置針培訓班”、“PICC專業護士核心能力培養學習班”等，不斷提升自身綜合素質，進一步拓展為社區居民服務的維度，為居民的健康管理筑牢基、開好路。

4 健康守護，讓醫療護理服務更有溫度

作為眾多平凡醫務人員中的一員，吉守艷不僅是家庭醫生的好幫手，更是護士姐妹的好榜樣。“用志不分，乃凝于神”。她用執著的誠愛之心、樸素的暖人之容譜寫了一曲白衣天使的贊歌，贏得了患者及家屬的交口稱贊。

在中心試點開展家庭醫生簽約服務之初，吉守艷就加入了家庭醫生服務團隊。在協助家庭醫生為“1+1+1”簽約患者做好相關解釋和宣教工作的同時，更是將愛心、細心與責任心融入到日常工作中，用親切的語言和飽滿的熱情為每一位社區居民提供服務。

一次走訪中，吉守艷得知某小區有一對90多歲的老夫婦，老伯患有嚴重的心臟病，由于子女常年不在身邊，阿婆時常面朝北方，神情恍惚，精神狀態極差。細心的吉守艷敏感地意識到了阿婆的心結，讀懂了阿婆的恍惚。于是，她利用各種機會，甚至是擠出時間，主動上門運用自己的所學為他們提供健康促進服務。

“天兒好，上該里溜達溜達去……”第一次上門，吉守艷一口地道的東北口音讓老兩口頓時來了精神，也一下子拉近了彼此的距離。都說鄉音不改，鄉情難忘。伴隨著一句句熟悉的家常話、一聲聲親切的問候聲，老兩口緊閉的心門打開了，心結也慢慢疏通了，并就此成就了一段忘年交的佳話。而從此，吉守艷心中也多了一份牽掛，或定期給兩位老人量量血壓、送送藥，或時不時地上門看望老人，陪他們嘮嘮嗑……這樣“約定俗成”的頻繁走訪讓老兩口的不少鄰居都以為她是老人的遠房親戚，艷羨不已。

作為上海市社區衛生服務中心綜合改革試點單位，嘉定工業區社區衛生服務中心將繼續以探索新型“1+1”家庭醫生服務模式為抓手，不斷完善執業平臺建設，做實重點人群簽約，做好其他單病種分級診療的路徑管理，持續提升服務能級。而作為中心的一份子，吉守艷常用“為天地立心，為生民立命”8個字鞭策自己，為社區居民的健康、為中心的發展、為“健康嘉定”的建設繼續綻放自己的星星之火。