24例成人發作性睡病伴快速眼動睡眠期行為異常患者臨床及多導睡眠圖分析

張 曉， 劉 暢， 孫海燕， 趙丹陽， 潘 雪， 王 贊， 呂玉丹

發作性睡病是一種慢性睡眠障礙疾病，臨床表現為睡眠-覺醒節律不穩定、發作性猝倒、睡癱、入睡前或醒前幻覺[1,2]。發病高峰為兒童及青少年，患者白天難以控制的多睡、注意力不集中、記憶力下降，嚴重影響學習和生活質量。發作性睡病患者常合并呼吸暫停-低通氣等情況、REM期睡眠行為異常(REM Behavior Disorders,RBD)[3]、周期性腿動等夜間睡眠障礙。臨床上常常因為癥狀不典型容易漏診，癥狀疊加而誤診。我們收集我中心診治的24例成年起病的發作性睡病合并RBD的患者，對其臨床及多導睡眠圖特征進行分析，以提高臨床醫師對此類睡眠障礙疾病的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年12月-2017年2月就診于吉林大學第一醫院神經內科的診斷為發作性睡病同時合并RBD的患者24例，其中男21例，女3例，發病年齡18～69歲。24例患者均因白天不能控制的過度嗜睡就診，詳細進行病史采集后，5例存在夜間睡眠中打鼾、憋醒；3例存在夜間睡眠中拍打同床人；2人曾經有夢境扮演經歷，所有患者均簽署知情同意書。發作性睡病診斷標(ICSD-2)：(1)白天過度嗜睡癥狀至少持續3個月；(2)伴或不伴猝倒發作(猝倒發作為強烈情緒變化誘發的短暫的肌張力下降)；(3)MSLT：平均睡眠潛伏時間小于等于8 min，且大于等于兩次快速眼動睡眠起始的睡眠(sleep onset rapid eye movement，SOREM)，MSLT的前夜行PSG監測，且保證大于6 h睡眠期；(4)無其他睡眠障礙、內科或神經系統疾病、藥物或物質濫用能解釋的嗜睡癥狀。RBD診斷標準：(1)REM睡眠期肌張力遲緩缺失：持續或多發短暫的頦肌電增高，或多發時相性頦肌電或(上肢或下肢)顫搐；(2)存在睡眠相關性損傷行為史或PSG監測到REM期異常行為；(3)REM睡眠期的異常行為同期EEG無癲癇樣活動，也不是其他REM期的異態睡眠；(4)不能用其他睡眠疾病、內科或神經精神疾病解釋。

1.2 方法 所有患者行PSG監測，采用Somnoscreen plus eeg32多導睡眠監測儀采集數據，腦電按照國際10-20系統安放(F3、F4、C3 、C4、O1、O2)電極，參考電極安放在雙側乳突，同時記錄眼電、頦肌電、腿動、血氧飽和度、熱敏、鼾聲、體位等信號，次日行5次多次睡眠潛伏期試驗。按照AASM 2.3版本睡眠分期及相關事件判讀標準分析數據，對相關指標及監測過程中的異常情況歸納總結。

2 結 果

2.1 臨床特點 白天不能控制的過度嗜睡24例(100%)；睡眠相關性幻覺6例(25%)其中4例為睡前幻視、2例為醒后幻視；5例存在睡眠癱瘓(18.75%)；3例伴隨猝倒發作(12.5%)；5例存在夜間睡眠中打鼾、憋醒(18.75%)； 3例存在夜間睡眠中拍打同床人(12.5%)；2人曾經有夢境扮演經歷(6.25%)。

2.2 多導睡眠圖分析 目前國際上普遍使用的是Rechtschaffen和Kales提出的睡眠分期規則(1968)。睡眠分為覺醒期、非快速眼動睡眠期(NREM)和快速眼動睡眠期(REM)。其中NREM又可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期Ⅳ期。(1)清醒期：一般為連續的α節律，同時伴有慢眼動；(2)非快速眼動睡眠期(NREM) Ⅰ期：α波節律性變差，頻率亦有減慢，可見頂尖波，下劾肌電維持一定肌電活動；(3)NREM期II期：可見到K-綜合波和紡錘波，肌電進一步減弱、眼動減弱或消失;(4)NREM期Ⅲ-Ⅳ期：深睡期，腦波變慢、演變為δ波;(5)REM期：腦電圖上低幅混合頻率、可見鋸齒波，肌張力消失。

通過對24例睡眠結構分析結果如下：N1期睡眠時間增加24例(100%)；N2期睡眠時間減少18例(75%)； N3期睡眠時間減少或消失18例(75%)；12例REM睡眠時間延長且片段化(50%)；9例(37.5%)存在呼吸暫停-低通氣情況(AHI>5次/時)；15例(62.5%)存在周期性肢體運動(根據ICSD-2分級標準PMLS指數>15次/時)；24例伴隨頦肌電持續或間斷增高(100%)(見圖1)。其中持續性頦肌電增高者10例，間斷性頦肌電增高者14例。MSLT分析：24例平均睡眠潛伏時間均小于8 min，同時大于或等于兩次REM起始睡眠(100%)(見圖2)。

2.3 同步視頻分析 同步視頻監測過程中，5例患者監測到睡癱情況，即在剛睡著或剛醒來的時候，意識清醒，但身體無法動彈，他人輕推后緩解。3例患者在大笑、情緒激動時出現突然猝倒發作。15例患者監測到REM睡眠期異常行為：顏面部或肢體異常活動者12例(見圖3)，表現為一系列動作如，搓手指、打手勢、抓摸被子、搖頭、軀干扭動、揮拳、拍打動作、踢腿；表現為發聲者3例,如說話、呻吟、喊叫。

圖1 RBD患者多導睡眠監測顯示持續性頦肌電增高

圖2 多導睡眠監測顯示平均睡眠潛伏時間均小于8 min，3次REM起始睡眠起始

圖3 起始于REM期的睡眠行為異常的導睡眠監測

3 討 論

發作性睡病常發生在兒童及青少年，臨床表現為四聯癥：(1)白天難以抑制的多睡，可發生在日常活動時，伴有注意力不集中、疲憊等，小睡可暫時緩解嗜睡;(2)猝倒：發作性睡病可伴猝倒發作，多由情緒激動誘發，肌張力突然減低或消失而倒地，持續時間數秒鐘至數分鐘，發作過程意識清楚，伴猝倒發作的患者大部分腦脊液下丘腦分泌素-1水平降低;(3)睡癱，剛入睡或剛睡醒時意識已清醒，但部分或全身癱瘓;(4)睡眠相關性幻覺：入睡前或剛睡醒時幻覺，幻視常見，患者主訴可看見陌生人、伴有鮮明的色彩等。

除了發作性睡病的典型四聯癥外，可合并其他臨床表現包括:(1)肥胖、體重指數增加引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome OSAHS)的發生，患者因夜間頻繁覺醒、睡眠質量差，次日可出現繼發性嗜睡。因此主訴為“白天嗜睡”的患者，需排除OSAHS繼發性嗜睡的可能。當OSAHS得以充分治療及改善癥狀后，如患者仍存在白天過度嗜睡，考慮發作性睡病的可能，應行多次睡眠潛伏時間試驗;(2)周期性肢體運動：發作性睡病患者常合并睡眠中周期性肢體運動，如本組收集病例中62.5%存在周期性肢體運動，且主要發生于REM期。頻繁的周期性腿動，引起覺醒次數增加，睡眠片段化，導致白天繼發性嗜睡。值得注意的是，若REM期周期性腿動指數較高時，應注意是否合并RBD;(3)RBD，高發年齡在50歲左右，RBD是一種REM期睡眠行為障礙，多見于神經系統退行性變，如帕金森病、癡呆、多系統萎縮等，繼發于腦干病變、α突觸核蛋白病等[4,5]。臨床表現為REM期肌張力遲緩缺失、暴力性質的異常運動、夢境扮演等，醒后對夢境可回憶，整夜視頻PSG對RBD 的診斷意義很大。

綜上，發作性睡病合并RBD從疾病發生機制上也具有相關性。發作性睡病的產生主要由于下丘腦分泌素(Hypocretin)的分泌異常及REM期的異常闖入相關。人類中Hypocretin神經元丟失造成了下丘腦分泌素缺乏，與發作性睡病密切相關，既往研究表明，在伴有猝倒的發作性睡病患者中，下丘腦分泌素缺乏的患者占90%以上[6～8]。Hypocretin神經元主要位于下丘腦外側的穹窿周區，廣泛投射至大腦皮質、丘腦、下丘腦、腦干、藍斑及嗅球、結節乳頭核、中縫核、延髓網狀結構，尤其在藍斑投射比較密集。相應地調控去甲腎上腺素、組胺、5-羥色胺、多巴胺的分泌。在睡眠調控中，多巴胺和組胺維持覺醒狀態，去甲腎上腺和5-羥色胺調節進入快速動眼睡眠期的時相[6,9]。下丘腦分泌素通過G蛋白偶聯受體激活它所支配的單胺神經遞質系統，其缺乏會導致以上系統的功能紊亂，進而導致快速動眼睡眠時相異常和過度睡眠[10]。此外，Ouvet等[6,10]研究發現，當電損毀或細胞損毀貓的腦橋背外側部可抑制REM睡眠的產生[11,12,9]，且貓的橋腦被蓋部藍斑旁核是參與形成REM睡眠的重要部位。同樣在人類中，控制REM期的“開關”位于腦橋被蓋部，其接受下丘腦Hcrt神經元的纖維投射。“關”主要與單胺能神經元較多的藍斑相關，去甲腎上腺素能神經元屬于此類；“開”主要與膽堿能神經元較多的藍斑下核相關，γ- 氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)屬于此類。腦橋藍斑核及腦橋抑制區與肌肉張力的調控密切相關，刺激藍斑核使肌張力增高，刺激腦橋抑制區則使REM期肌張力遲緩。故腦橋藍斑核-腦橋抑制區的功能異常或神經遞質異常(如單胺神經遞質、膽堿能神經遞質)均可引起RBD的產生。由此可見，腦橋、下丘腦及Hcrt神經元是控制發作性睡病、RBD的關鍵核團及神經元，發作性睡病患者Hcrt神經元減少，Hypocretin下降，降低了腦橋抑制區對REM期肌張力降低的抑制作用，因此發生了RBD[13,14]。此外，一些發作性睡病伴猝倒者服用抗抑郁藥(如三環類或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)治療猝倒發作，同時會導致RBD的產生。

綜上所述，成人發作性睡病患者常合并睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征，繼發性嗜睡癥狀需與原發性嗜睡相鑒別，應對原發疾病治療后復查PSG明確；發作性睡病者常合并RBD，此類患者需行PSG及MSLT，計算平均睡眠潛伏期及REM睡眠潛伏期，幫助診斷發作性睡病，同時異常動作并非每夜都發生，PSG同步視頻可發現微小的異常動作或肌電活動，幫助疾病診斷RBD；發作性睡病常合并周期性肢體運動，且分布在REM睡眠期較多時，需注意是否同時存在RBD可能。

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文章編號：1003-2754(2018)06-0545-03中圖分類號：R743.4

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