常見關節(jié)炎的鑒別及初步處理

孫 超，郭惠芳

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 風濕免疫科，河北 石家莊 050000)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

常見關節(jié)炎的鑒別及初步處理

孫 超，郭惠芳

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 風濕免疫科，河北 石家莊 050000)

關節(jié)炎；診斷，鑒別

關節(jié)炎是指由炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素所致的關節(jié)及其周圍組織的炎性病變，表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙。

1 常見關節(jié)炎分類和臨床特征

關節(jié)炎病因復雜，常為多種疾病的早期表現(xiàn)，包括類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、結締組織病相關性關節(jié)炎、感染相關性關節(jié)炎等。

1.1 類風濕關節(jié)炎 類風濕關節(jié)炎是最常見的慢性關節(jié)炎。男女比例約1∶3，多為對稱性、持續(xù)性關節(jié)腫脹、疼痛，晨起明顯。以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕和足趾小關節(jié)受累最多見；晚期出現(xiàn)關節(jié)周圍肌肉萎縮，關節(jié)強直、掌指關節(jié)尺側半脫位，手指“天鵝頸”及“紐扣花”等畸形。實驗室檢查可有血沉、C反應蛋白和類風濕因子增高，但均無特異性；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗角蛋白抗體陽性特異性>90%。

1.2 脊柱關節(jié)炎 脊柱關節(jié)炎包括強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、炎性腸病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎等，以強直性脊柱炎最常見。這類疾病的共同特點為：炎性腰背部疼痛，休息和晨起加重，可半夜痛醒，活動后減輕；下肢大關節(jié)非對稱性關節(jié)炎。實驗室檢查類風濕因子陰性，部分患者HLA-B27陽性。可伴有虹膜炎、銀屑病、潰瘍性結腸炎或克隆恩氏病等。

1.3 痛風性關節(jié)炎 95%見于男性，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后。典型發(fā)作者常于夜間痛醒；疼痛進行性加劇，12小時左右達高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關節(jié)紅腫、灼熱、觸痛明顯、功能受限。50%以上發(fā)生于第一跖趾關節(jié)，但也可波及膝、踝、肘、腕及手關節(jié)；持續(xù)1～2周可自行消退。慢性期關節(jié)周圍出現(xiàn)痛風石，晚期出現(xiàn)關節(jié)破壞、畸形。常伴有高尿酸血癥病史，但急性發(fā)作期血尿酸不一定升高。

1.4 骨關節(jié)炎 多見于50歲以上中老年人。負重關節(jié)及雙手遠端關節(jié)最易受累，活動時疼痛，休息后緩解。常見特征性表現(xiàn)為：遠端指間關節(jié)和近端指間關節(jié)出現(xiàn)骨性結節(jié)、方形手、“蛇型手”、膝內翻、膝外翻等。血沉、C反應蛋白和類風濕因子一般均無異常。

1.5 結締組織病相關性關節(jié)炎 除類風濕關節(jié)炎外，很多結締組織病如：紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、皮肌炎等都可有對稱性小關節(jié)炎，容易誤診為類風濕關節(jié)炎；雙膝關節(jié)痛、積液亦可見，但一般無骨質破壞和畸形。常伴有發(fā)熱、皮疹、口干、眼干、肌痛肌無力、雷諾現(xiàn)象或臟器損害。自身抗體檢查有助于鑒別診斷。

1.6 感染相關性關節(jié)炎 包括化膿性關節(jié)炎和非化膿性關節(jié)炎，前者是因各種細菌、病毒、支原體以及寄生蟲直接感染關節(jié)所致；后者因病原體誘發(fā)的免疫反應所致如：鏈球菌感染后的風濕性關節(jié)炎、結核風濕癥以及反應性關節(jié)炎等。關節(jié)腔積液細菌培養(yǎng)對鑒別診斷十分重要。化膿性關節(jié)炎常常起病急驟，多為單關節(jié)炎，病變關節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，嚴重者可出現(xiàn)骨髓炎和骨壞死。風濕性關節(jié)炎呈游走性大關節(jié)炎，關節(jié)腫脹時間短、消失快，常在1～6周內自然消退，不留畸形，但由于抗生素的廣泛應用臨床已經(jīng)非常罕見。

2 影像學特點

關節(jié)X片是常規(guī)檢查，對關節(jié)炎鑒別診斷必不可少。

關節(jié)超聲檢查最便捷、直觀，早期或急性期可見關節(jié)周圍皮下組織水腫、關節(jié)腔積液、肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、滑膜炎、附著點炎；慢性期可見滑膜增生、關節(jié)軟骨厚薄不均、邊緣模糊、骨連續(xù)性中斷、有缺損或骨贅形成。痛風患者可見痛風石、“雙軌征”等特異性表現(xiàn)。

3 關節(jié)炎的初步處理

關節(jié)炎的治療主要取決于病因。

3.1 一般治療 適當休息，減少受累關節(jié)活動，但不應完全制動。

3.2 全身用藥 非甾體抗炎藥如雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布、依托考昔、美洛昔康可用于緩解癥狀。副作用為胃腸道癥狀、肝腎功能；非甾體抗炎藥治療無效的非感染性關節(jié)炎，可酌情給予小劑量醋酸潑尼松，短期應用，癥狀緩解后盡快減量并停用，不宜選擇長效地塞米松。懷疑化膿性關節(jié)炎時避免使用糖皮質激素，盡早進行關節(jié)腔積液細菌培養(yǎng)，根據(jù)結果選擇敏感抗生素。

3.3 局部用藥 關節(jié)腔沖洗可用于化膿性關節(jié)炎治療。非感染性關節(jié)炎時關節(jié)腔內注射復方倍他米松，對緩解關節(jié)腫痛十分有效，療效可維持3～4周，但注射間隔應大于3個月，每個部位每年不超過3次。

郭惠芳，Email:guohfch@126.com

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1004-583X(2017)08-0722-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.018

2017-06-19 編輯:張衛(wèi)國