科技改善妊娠糖尿病不良結局

，邢玉微，許樟榮

(1.悉尼阿爾弗雷德王子醫院 糖尿病中心，澳大利亞 悉尼 NSW1000；2.石家莊市第二醫院 糖尿病管理中心，河北 石家莊 050051；3.解放軍第306醫院 全軍糖尿病診治中心，北京 100101)

·專題·

科技改善妊娠糖尿病不良結局

MargMcGill1，邢玉微2，許樟榮3

(1.悉尼阿爾弗雷德王子醫院 糖尿病中心，澳大利亞 悉尼NSW1000；2.石家莊市第二醫院 糖尿病管理中心，河北 石家莊 050051；3.解放軍第306醫院 全軍糖尿病診治中心，北京 100101)

整個孕期良好的血糖控制是母嬰健康的關鍵，而合理的應用科技是達到這一成功的基石。我們可以通過血糖儀，糖化血紅蛋白(HbA1c)，持續血糖監測，輔理善瞬感掃描檢測儀來監測血糖；運用胰島素泵，閉環胰島素輸注系統來降糖治療。產后48小時我們通過PeaPod儀器測定新生兒身體成份來判斷孕期血糖控制情況。

糖尿病，妊娠；血糖自我監測；血糖；胰島素

MargMcGill是悉尼大學悉尼醫學院和悉尼護理學院的兼職副教授。1978年她被任命為澳大利亞第一個兒科糖尿病教育家。并且于2001年獲得醫學科學碩士學位。她已經擔任阿爾弗雷德王子醫院(RPAH)糖尿病中心的負責人超過20年。Marg擔任了2003-2009國際糖尿病聯盟(IDF)的副主席。并且擔任了9年IDF的糖尿病教育咨詢部門的主任。她獲邀在100個國際糖尿病會議上發言，成功的把RPAH糖尿病中心建設成為培養優秀健康專業人才的國際糖尿病聯盟中心。在她的管理下，這個中心構建了一個全球精英的網絡體系，同時將RPAH建設成為澳大利亞國家級優秀中心(這種中心在全澳大利亞的104個中心中只有4個)。鑒于Marg教授在澳大利亞國內和海外糖尿病防治的貢獻，2011年她被授予澳大利亞國慶榮譽獎章。Email:mcgill@sydney.edu.au

孕期高血糖包括妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)和糖尿病合并妊娠，會引發一系列的圍產期并發癥，如妊娠期高血壓疾病、巨大兒、早產兒、新生兒低血糖等，嚴重威脅母體及圍產兒的生命健康，導致不良妊娠結局。因而對孕期高血糖患者的血糖進行有效的管理和干預極為重要。已有多項臨床研究證實孕期高血糖孕婦若能及早治療，對血糖嚴格管理，使血糖水平達標，則孕婦的不良妊娠結局和圍產兒的并發癥會明顯減少[1]。如果通過各種科技手段有效的對孕期的高血糖進行監測和干預，可以極大的減少不良妊娠結局，改善母嬰預后。對于孕期血糖管理達標的評估目前主要以空腹血糖值，餐后1小時血糖值和餐后2小時血糖值為標準。比如餐前血糖4.0～5.5mmol/L，餐后1小時血糖<7.5mmol/L，對于糖尿病合并妊娠的患者糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.1%，GDM的患者目標值HbA1c<5.5%。那么， 如何運用科學技術來達到這些目標值呢？高血糖的科學診治需要頻繁的進行血糖監測，可以通過血糖儀，HbA1c，動態血糖監測(continuousglucosemonitoringsystem，CGM)，輔理善瞬感掃描檢測儀(FreeStyleLibreReader)來監測血糖，運用胰島素泵，閉環胰島素泵(closed-loopinsulinpump)來降糖治療。

我們先看一下非糖尿病的孕婦血糖和HbA1c數值的正常水平。在正常孕期，孕6～10周會出現空腹血糖的下降，并在之后的整個孕期維持該水平。HbA1c也會在孕期出現相應的下降，孕早期從6.3%下降至5.7%，孕晚期維持5.6%的水平，提示在正常妊娠過程中會出現HbA1c的下降[2]。所以，在為GDM和糖尿病合并妊娠的患者制定血糖控制目標時我們需要考慮上述因素。

1 血糖儀

每個血糖儀都是不一樣的，我們需要保證孕期使用的血糖儀的準確性和可靠性，才能選擇合理的降糖方案，所以需要給所有患者用最準確的血糖儀[3]。并且要保證GDM和糖尿病合并妊娠的患者在孕期進行自我血糖監測。現在全球GDM的發病率持續攀高，需要應用科學技術減少社會壓力和經濟負擔。比如患者可以將血糖儀的血糖監測數據上傳到云端，然后將數據傳給醫務人員，醫務人員只需要聯系血糖不達標的患者，這樣就節省了大量面對面診療和電話隨訪的時間。同時還可以應用智能手機應用軟件(APP)。APP可以幫助患者進行自我管理，協助臨床診療，比如患者可以上傳數據而無需來診所，醫務人員可以下載血糖數據，進行更加有效的咨詢。通過APP，患者可以看到血糖波動的趨勢；APP的提醒功能還能提醒患者進行血糖監測；APP的照相功能可以記錄一日三餐，胰島素劑量，以及進食，藥物對血糖的影響。

2 HbA1c

通常不把HbA1c數值作為GDM診斷標準。常規不運用HbA1c作為血糖管理工具[4]。

HbA1c可以為血糖監測提供補充信息，和血糖自我監測共同幫助患者血糖達標。比如血糖自我監測可能會遺漏部分高的血糖數值，但是HbA1c和血糖自我監測可以為血糖監測提供更全面的數據[5-6]。

3 CGM

CGM是通過一個植入皮下的小芯片來感知人體組織液中的血糖，通過傳感器將血糖數據以無線電波的形式傳送給血糖儀或是顯示設備。CGM測得的組織間液葡萄糖值與靜脈血糖值和指血糖值有良好的相關性，可以作為輔助血糖監測手段。CGM可以記錄超過6天的1 700個數據。CGM分為3種，雙盲的CGM，實時顯示的CGM，可以直接與胰島素泵，接收器，手機相連的CGM。

CGM是否有用呢？Secher等[7]的一項隨機對照研究納入了154例的糖尿病合并妊娠的患者，隨機分為兩組，一組間斷予以實時動態血糖監測(分別為孕8周，12周，21周，27周，33周)，另一組進行常規指尖血糖監測，兩組在母親血糖控制和新生兒不良結局方面沒有任何差異。于是Secher等得出結論短期CGM在本研究中未改善不良妊娠結局。基于此研究，我們啟動了第一個全球多中心關于CGM的隨機對照研究—CONCEPTT研究，此研究的目的是觀察運用實時顯示的持續血糖監測系統是否會改善1型糖尿病妊娠婦女的血糖控制情況，但目前還沒有得出相關的實驗結論。

4 FreeStyle Libre Reader

FreeStyleLibreReader采用基于傳感器的先進技術，測量18周歲及以上的成人組織間液中的葡萄糖水平，可以通過掃描獲取葡萄糖數據，并在屏幕上顯示簡單易懂的數據信息。

FreeStyleLibreReader傳感器只有35mm×5mm大小，可以佩戴14天，不需要指尖血糖矯正。每次掃描可以顯示當前的血糖數值，并存儲8小時的歷史數據，可以實時顯示血糖波動的趨勢。

持續血糖監測系統和輔理善瞬感掃描檢測儀都是非常優秀的指導工具，可以幫助患者和醫務人員了解不同的食物和運動對血糖水平的影響。患者會根據上述影響調整他們的飲食結構。并且有助于決定餐時胰島素用量。對于GDM患者嚴格的血糖控制目標而言，也許輔理善瞬感掃描檢測儀并不優于每日7次的指尖血糖監測，甚至會導致一些不良行為，如為了避免追加胰島素而過于嚴格的控制碳水化合物的攝入。

5 胰島素泵

胰島素泵也稱為“持續皮下胰島素緩釋系統”，它的作用原理是模擬人體提供持續的基礎胰島素分泌量，也可在進餐前提供大劑量的胰島素，控制餐后高血糖，基本上達到了模擬胰腺分泌胰島素的作用，接近生理胰島素分泌。應用胰島素泵可以制定個體化的胰島素輸注方案，可以有力的應對黎明現象，減少血糖的波動，從而使患者24小時血糖控制在理想范圍。同時胰島素泵可以減少每日胰島素總量，改善HbA1c水平，提高生活質量。但是，胰島素泵也有一些不足，比如價格昂貴，多食而反復追加胰島素導致體重增加，由于胰島素聚集而反復追加胰島素導致矯枉過正等。

6 閉環胰島素泵(closed-loop insulin pump)

閉環胰島素泵主要由微處理器、微型泵、動態血糖監測儀、無線接收模塊、藍牙接口、報警模塊、輸注系統等部分組成。植入皮下的計算機芯片通過每12分鐘的持續血糖監測來決定適宜的胰島素用量，三餐時的大劑量通過手動給予。其工作原理是首先，胰島素泵通過無線接收模塊接收CGM系統發送的血糖值濃度。然后，由微控制器按照人體正常血糖濃度值實時計算出應該注射的胰島素量，并按照這個基礎量驅動微型泵輸出精確的值。

一項納入了17例受試者的交叉研究，經過持續14周的晝夜閉環胰島素輸注(涵蓋了產前，產中，產后)。與傳感器擴大型的胰島素泵治療相比，晝夜閉環胰島素泵輸注系統可以使更多的血糖值達標，降低了夜間高血糖，在低血糖方面差異無統計學意義[8]。

晝夜閉環胰島素輸注系統可以很好的應對分娩前后對胰島素的需求的變化，可以應對糖皮質激素治療的挑戰。

我們通過Peapod儀器來進行新生兒身體成分含量的檢測，非糖尿病產婦分娩的胎兒與GDM產婦分娩的胎兒在體脂含量，體重方面無統計學意義[9]。整個孕期良好的血糖控制是母嬰健康的關鍵，而合理的應用科技是達到這一目標的基石。

(根據悉尼阿爾弗雷德王子醫院糖尿病中心MargMcGill教授在石家莊市第四屆國際糖尿病論壇上的講稿整理)

[1]HoneJ，JovanovicL.Approachtothepatientwithdiabetesduringpregnancy[J].JClinEndocrinolMetab， 2010， 95(8):3578-3585.

[2]RafatD，AhmadJ.HbA1cinpregnancy[J].DiabetesMetabSyndr， 2012， 6(1):59-64.

[3]PereraNJ，MolyneauxL，ConstantinoMI，etal.Suboptimalperformanceofbloodglucosemetersinanantenataldiabetesclinic[J].DiabetesCare， 2011， 34(2): 335-337.

[4]LoweLP，MetzgerBE，DyerAR，etal.Hyperglycemiaandadversepregnancyoutcome(HAPO)study:associationsofmaternalA1Candglucosewithpregnancyoutcomes[J].DiabetesCare，2012，35(3)：574-580.

[5]JovanovicL.FrequentmonitoringofA1Cduringpregnancyasatreatmenttooltoguidetherapy[J].DiabetesCare，2011，34(1):53-54.

[6]CastorinoK，JovanoviL.Pregnancyanddiabetesmanagement:advancesandcontroversies[J].ClinChem， 2011， 57(2):221-230.

[7]SecherAL，RingholmL，AndersenHU，etal.Theeffectofreal-timecontinuousglucosemonitoringinpregnantwomenwithdiabetes:arandomizedcontrolledtrial[J].DiabetesCare，2013，36(7)：1877-1883.

[8]StewartZA，WilinskaME，HartnellS，etal.Closed-loopinsulindeliveryduringpregnancyinwomenwithtype1diabetes[J].NEnglJMed， 2016， 375(7)：644-654

[9]AuCP，Raynes-GreenowCH，TurnerRM，etal.Bodycompositionisnormalinterminfantsborntomotherswithwell-controlledgestationaldiabetesmellitus[J].DiabetesCare， 2013，36(9):562-564.

Improvingoutcomesinpregnancythroughtechnology

MargMcGill1，XingYuwei2，XuZhangrong3

1.DiabetesCentre，RoyalPrinceAlfredHospital，SydneyNSW1000，Australia; 2.CenterofDiabetesMellitusManagement，theSecondHospitalofShijiazhuang，Shijiazhuang050000，China; 3.DiabetesCenter， 306HospitalofPLA，Beijing100101，China

XingYuwei，Email: 510835700@qq.com

Achievingtightglycaemictargetsthroughoutthepregnancyisessentialforahealthybabyandahealthymother-andintelligentuseoftechnologyisfundamentaltothissuccess.TotreatGDMorpre-existingdiabetes，wecanusethefollowingtechnologytomeetglucosetargets，suchasbloodglucosemonitoring，HbA1c，CGM，FlashLibreandsubcutaneousinsulinpumps.WecanalsousethePeaPodtomeasureneonatalbodycompositionwithin48hoursafterbirthtohelpdeterminethesuccessoftreatmentduringpregnancy.

diabetes，gestational；bloodglucoseself-monitoring；bloodglucose；insulin

邢玉微，Email: 510835700@qq.com

R

A

1004-583X(2017)08-0658-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.08.004

2017-08-02 編輯:武峪峰