康復訓練早期治療對腦卒中患者認知功能障礙的影響

劉玉亨 孟憲玉 趙先偉

(1.萊蕪市茶業口鎮衛生院內科,山東 萊蕪 271100;2萊蕪市矯形康復醫院內科,山東 萊蕪 271111)

腦卒中患者認知障礙是腦卒中常見的一種并發癥，有統計表明[1]50%～70%的腦卒中患者存在認知功能障礙，以往臨床上多強調腦卒中運動功能的康復，忽視認知功能障礙的診治，它對患者的康復起到明顯的負性作用，嚴重阻礙患者的神經和肢體功能恢復；及早發現并治療對血管性癡呆的預防也有積極的作用[2]。2008年至2016年我們采用早期康復治療腦卒中住院患者，探討康復訓練早期干預對腦卒中后認知功能障礙的發生及其作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 (1)符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準[3]，經CT或MRI檢查確診為腦卒中患者；(2)意識清楚，能夠配合完成治療及簡易精神狀態量表[4](Mini-Mental state examination, MMSE)測評；文盲者>17分，小學文化程度者>20分，中學或以上文化程度者>23分；(3)發病年齡<75歲；(4)腦卒中前無精神病史、失語、意識障礙、智能障礙或其它器質性病變；無合并心、腎功能衰竭或其它疾病的急性期。(5)患者或家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 120例符合上述標準患者利用數字表法隨機分為對照組和治療組，每組60例。2組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型、MMSE評分及文化程度等一般資料經統計學分析，差異均無統計學意義(P> 0.05), 具有可比性。見表1

表1 2組患者一般資料表

1.2 治療方法 2組患者都給予常規藥物治療，包括(1)應用降低顱內壓、神經保護劑、改善微循環藥物；(2)對于腦卒中后認知障礙的危險性因素(如：高血壓病、糖尿病、高血脂、心臟病等)進行干預，如：對伴有高血壓病、糖尿病等疾病的腦卒中患者，可給予控制血壓、調控血糖、降血脂等治療，使其血壓、血糖分別控制在135∕85mmHg(1mmHg=0.133KPa)和7mmol∕L以下的穩定有效狀態；(3)腦梗塞患者阿司匹林100mg，一日一次，口服，也可用活血化瘀的中藥治療；腦出血患者以調控血壓和顱內壓，預防感染，防止應激性潰瘍并出血，維持水電解質平衡；患者可以進行推拿、自我鍛煉，也可以對患者進行心理治療及日常康復指導，但這些方法不同于本研究的規范化治療。

治療組在對照組治療的基礎上加用康復訓練。康復訓練包括運動療法和智能訓練，對于出現認知障礙者可進行智能訓練。康復訓練的時間越早，效果越好，一般腦梗死后2～3d，腦出血后3～5d后，在患者生命體征穩定的前提下，可根據患者具體情況對患者進行運動療法和智能訓練交叉進行。每日2次，每次30～45 min，1周訓練6d, 連續訓練4周。具體方法如下。

1.2.1 運動療法 主要包括運動功能訓練和ADL能力訓練(1)采用Bobath技術進行運動功能訓練[5]，主要包括床上體位正確擺放、正確臥位與坐位練習、坐位平衡訓練、坐位與站位互換訓練、站位平衡訓練、步態訓練、上下樓梯訓練；(2)ADL能力訓練：包括更衣、進餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等；可根據患者具體情況與Bobath技術運動功能訓練交叉進行，每日2次，每次30～45 min， 1周訓練6d,連續訓練4周。

1.2.2 智能訓練[6](1)定向力的訓練，包括對時間、地點、人物等方面。要求患者講述日期、時間、地點、人物、天氣等。(2)綜合分析、判斷及計算能力訓練：具體數字訓練、幾張數字卡片由小到大或由大到小排列等。(3)推理訓練：從動植物、食品等物件，讓其盡量說出用途或與此物相關聯事情。(4)分類訓練：列舉一些物品單，按照不同用途、形狀等分別歸類。(5)語言訓練：讓患者大聲讀書、讀報，可與家人交流，也可以回憶往事，讓患者敘述。這些我們有專門設計表，有社區醫師和多次培訓家屬或護工共同完成。每日2次，每次30min～45min。

1.3 評定方法 采用MMSE評定認知功能(滿分30分)，主要包括定向能力、注意能力、記憶能力、計算能力和語言能力,分別于治療前24h及治療4周后進行MMSE進行評定。

2 結果

治療組和對照組分別有59例和57例患者完成了治療，依據MMSE評分標準判定，治療組 9 人出現認知障礙，占9∕59，對照組有 23人發生認知障礙，占23∕57，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者治療前MMSE評分比較, 差異有統計學意義(P> 0.05)見表1。治療4周后，對出現認知障礙的腦卒中患者進行MMSE評分，治療組是(23.58±4.32)分與對照組(14.95±5.22)分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中后認知功能障礙目前主要原因是腦卒中造成直接腦損害或局部腦血流量降低，使腦供血不足，導致腦組織缺血、缺氧、神經功能退化，神經細胞變性、軟化和萎縮，影響了認知的結構基礎。其發生可能與下列因素有關：腦卒中后由于大腦組織缺血、缺氧，加速腦細胞功能失調，破壞了精神活動的完整性所致；由于腦卒中患者多伴有腦動脈硬化，在非腦卒中區，出現腦供血、供氧相對不足，代謝極為活躍的額葉、海馬等，與智力、情緒、記憶有關的神經細胞及供血較差的腦深部結構對缺血尤為敏感，逐漸出現認知障礙的一系列癥狀[6]。還與下列危險因素有關(1)老年、文化程度低的腦卒中患者認知障礙發生率明顯增高，這可能與其腦的可塑性明顯降低，原有智能儲備減少有關[7]；(2)與高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病等危險因素有關，由于這些危險因素可能引起反復腦微小血管病變、栓塞、痙攣、導致腦缺血、缺氧患者出現明顯認知障礙，甚至發生血管性癡呆[8]；(3)與腦卒中患者的病程、病變部位、病灶的大小與數量、發作的次數、有無合并疾病等有關[9]；(4)還與腦卒中后抑郁(Post stroke depression，PSD)嚴重程度相關[10]。

本研究結果發現，治療后2組患者MMSE、BI評分與組內治療前比較，差異有統治計學意義(P<0.05)，治療組與同時間點對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；同時治療組腦卒中后認知障礙的發生率為9∕59，對照組為23∕57 ，差異亦有統計學意義(P<0.05)。其機制可能是(1)注重對于腦卒中后認知障礙的危險性因素進行治療，首先對伴有高血壓病、糖尿病等危險因素的腦卒中患者，使其控制在穩定有效狀態，減少反復發生腦微小血管病變、腦栓塞、痙攣、導致腦缺血；其次阿司匹林的應用能夠預防腦卒中的發生或減少發生的次數；最后對于文盲、小學文化程度者或出現認知障礙者進行反復智能訓練，有利于增加患者記憶能力，激發思維活力，有利于改善腦微循環；反復的智能訓練，還有利于提高殘存神經細胞興奮性，促使受損區產生功能重塑，形成新的信息、處理、加工、分析判斷神經環路，最終促進認知功能改善。(2)運動療法干預腦卒中能夠減少PSD發生，促進神經功能康復和提高ADL能力[5]；即使發生PSD，運動療法也對PSD有良好效果力[11]。因此運動療法能夠減少腦卒中后認知功能障礙的發生及減輕其程度，這是由于腦卒中認知功能障礙的發生與PSD嚴重程度成正相關[10]，這可能癱瘓后與外界環境交流接觸減少，使精神活動受到抑制有關；PSD患者認知功能障礙更嚴重，甚至影響PSD患者神經功能康復和生活質量。(3)運動療法能夠促進腦卒中灶邊緣區皮質神經細胞和突出結構的恢復，減少神經細胞的壞死，保護瀕死的神經細胞[12]；還能夠有利使腦缺血周圍發生功能重組，促進大腦非損傷區域形成功能環路的重建，能夠促進腦卒中灶邊緣毛細血管的擴張，誘導新生血管的形成，有利于改善腦循環，促進細胞代謝[13]；運動療法通過影響神經系統各種基因與蛋白的表達，改善病損區腦細胞營養和代謝，保護神經細胞功能恢復[14]，有利于腦卒中后認知功能改善。

綜上所述，本研究結果表明，在常規藥物治療基礎上加以康復訓練對腦卒中患者進行干預，能夠減少腦卒中后認知功能障礙的發生，可改善患者認知能力，提高ADL能力，促進神經功能康復。

[參 考 文 獻]

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