老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛影響因素和態度調查研究

頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy,CEA)作為頸動脈狹窄經典外科術式是安全、有效的,顯著降低了腦卒中發病率[1]。目前,臨床醫生關注的重點以病人術后的腦卒中、腦神經損傷、血管再狹窄等問題為主,而術后疼痛問題未引起足夠關注。國內術后疼痛管理者以醫生為主,而在一些發達國家,已轉變為護士為主體[2],并開始探討病人自我管理疼痛的意義[3],但病人的作用未得到肯定。本調查研究旨在了解及分析老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛情況、影響因素及其對待疼痛的態度,從而為臨床工作中該類病人術后疼痛管理、教育宣教、院外隨訪提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年11月至2017年10月入住我院血管外科行CEA的老年病人作為研究對象。

1.2 納入標準 (1)年齡≥60歲;(2)符合頸動脈狹窄診斷標準,具有手術指征,排除手術禁忌后行CEA;(3)病人知情并自愿參與本次研究,具有良好語言表達能力、素養,能夠配合醫護人員完成調查。

1.3 排除標準 (1)慢性疼痛史、頸部其他病史、近期頸部入路手術史;(2)嚴重肝腎疾病、心血管疾病、血液疾病及惡性腫瘤;(3)精神心理病史或精神病家族史。

1.4 調查內容與方法 為減少信息偏倚(information bias),本次調查研究對調查員行系統培訓,包括疾病與調查知識、技術,培養責任心,強調資料可靠性,并通過預調查完善調查表。調查員在病人術后第3天,采用于病房床旁邊發放問卷、面對面詢問、調查手術記錄等方式實現調查。

1.4.1 社會人口學資料、病史、術中情況:性別、年齡、文化程度、職業類型(退休者以退休前職業為準)、收入、戶籍類型、性格、治療依從性、既往1年住院次數、合并慢性病數量、手術時間及術中出血量。

1.4.2 疼痛評估方法:鑒于病人為老年人群,研究采用國際最常用的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4],疼痛評分范圍為0～10分。以0～2分為輕度疼痛;3～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。疼痛感以過去24 h內最強烈為準。

1.4.3 疼痛態度評估:依據R.Plutchik情緒分類法,將疼痛認知態度分為恐懼、悲痛、驚訝、接受、樂觀等五類。疼痛解決態度分為不應對、忽視疼痛、減少下床活動、分散注意力、尋求醫護支持等五類。病人可多項選擇。

2 結果

2.1 一般情況 共131例老年病人納入研究,發放問卷131套,有效問卷129套,應答率為98.5%。129例老年病人中,男102例,女27例;年齡60～86歲,平均(71.8±6.5)歲。

2.2 術后疼痛基本情況 老年頸動脈狹窄病人外科術后均有一定的疼痛存在,且差異較大。疼痛評分1～7分,平均(3.3±1.4)分。其中,輕度疼痛35例(27.1%),中度疼痛92例(71.3%),重度疼痛2例(1.6%)。

2.3 術后疼痛評分的單因素分析 以病人外科術后疼痛評分為檢驗變量,分別以各個因素作為分組變量,利用秩和檢驗逐一進行單因素分析,結果提示:性別、文化程度、職業類型、戶籍類型、合并慢性病數量、性格、治療依從性為老年頸動脈狹窄外科術后疼痛評分的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛評分單因素分析分)

續表1：

2.4 術后疼痛評分的多因素分析 以病人術后疼痛評分為因變量,以單因素分析結果中有統計學意義的因素為自變量,進行多元線性回歸分析,逐步法篩選自變量(α入=0.05,α出=0.10),結果戶籍類型、性別、治療依從性是術后疼痛評分的獨立影響因素。見表2。

表2 老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛評分多因素分析

2.5 病人術后疼痛管理態度分析 本次調查研究提示,病人對待術后疼痛認知態度及解決態度大多處于消極被動。見表3。

表3 老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛管理態度分析(n=129)

3 討論

3.1 頸動脈狹窄與外科治療 腦卒中是老年人死亡、發病、殘疾的重要原因之一[5]。全球疾病負擔研究顯示，腦卒中是全球范圍內第二位死亡原因,且負擔風險持續增加[6]。我國30%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄引起的,隨著狹窄程度增加,腦卒中發生率顯著增加,狹窄程度>70%的癥狀性頸動脈狹窄病人2年卒中發生率可高達26%[7-8]。此外,頸動脈狹窄是認知功能降低、情感障礙、腦白質病變等疾病的危險因素[9-10],頸動脈狹窄的預防、治療顯得尤為重要。CEA是頸動脈狹窄常見的外科治療手段和金標準,Abott等[11]進行的全球各地區頸動脈狹窄治療指南系統回顧研究表明,對于狹窄程度50%～99%的無癥狀性病人,86%指南贊同CEA;對于癥狀性病人,94%指南贊同CEA(排除重大合并癥、血管解剖異常等)。CEA旨在通過剝除附著在頸動脈內膜的斑塊及內膜,從而解除頸動脈狹窄,降低未來腦卒中的發病率,改善預后。

3.2 術后病人疼痛總體情況 術后疼痛作為特殊的一類疼痛,盡管近年來逐漸得到醫護人員的重視,新藥物、新技術不斷應用于術后疼痛管理[12],但病人個體化差異、疼痛主觀性等促使術后疼痛仍是個大問題[13-14]。目前,國內外各級醫療機構鮮有對頸動脈狹窄外科術后疼痛情況進行調查研究,這與頸動脈狹窄外科術后可產生腦卒中、腦神經損傷等嚴重并發癥,以及我國血管外科起步晚、該類手術量相對較少等情況有關。本次調查結果提示，老年頸動脈狹窄病人術后普遍存在疼痛情況,且一大半病人術后處于中重度疼痛程度狀態。開放手術具有創傷性,CEA常規取胸鎖乳突肌前緣切口,且周圍存在甲狀腺等活動性器官,為病人圍手術期存在疼痛等生理應激反應提供理論依據。

3.3 術后疼痛相關影響因素 老年頸動脈狹窄外科術后疼痛受多種因素影響,相對于手術時間、術中出血量、手術技巧等客觀因素,鑒于疼痛主觀性特點,病人的人口社會學特點及病史等因素更多程度上影響老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛。本次調查研究顯示,在單因素分析中,性別、文化程度、職業類型、戶籍類型、合并慢性病數量、性格、治療依從性均可影響疼痛評分;而在多因素分析中,城市戶籍、女性、治療依從性差的老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛評分更高。探討其原因,城市居民相對農村居民來說,生活更細膩,成長過程中經歷的疼痛事件、勞累感較少。近年來,關于疼痛性別差異的研究大為增加,疼痛存在性別差異已成為共識[15]。女性對疼痛的敏感性更高、閾值更低、耐受性更差,研究提示可能與激素、疼痛相關受體遞質、疼痛中樞層面、心理精神差異有關[16]。而治療依從性差的病人術后不能很好地配合醫護人員工作,術后疼痛緩解程度就會相對較低。

3.4 術后疼痛管理態度 本次調查顯示,老年頸動脈狹窄病人對于外科術后疼痛態度大多消極,這或許與病人均為老年人,身體素質下降、手術創傷、住院的社會經濟壓力、對于疾病預后擔憂促使病人對于術后疼痛產生了消極認知,加之當前媒體渲染的醫患矛盾大環境、少數醫護人員素質有待提高等其他因素,促使病人面對疼痛也很少采取積極的解決措施。

3.5 老年病人特點與疼痛管理改進措施 頸動脈狹窄住院的老年病人具有以下特點:(1)多病共存,起病隱匿;(2)臨床表現不典型;(3)疾病變化快;(4)溝通、自理能力欠缺。鑒于本次調查研究的結果,結合老年病人特點,提出以下改進措施:(1)老年頸動脈狹窄病人外科手術前,醫護人員予以病人及家屬詳細的疼痛宣教,鼓勵病人充滿戰勝疾病的信心;(2)頸動脈狹窄外科術后,醫護人員將術后疼痛納入到常規查房內容、護理記錄并細化,鼓勵病人反饋術后疼痛情況,根據病人術后疼痛情況,及時調整治療護理方案;(3)根據病人人口社會學、既往住院情況、合并癥等特點,圍手術期間重點關注具有多項術后疼痛影響因素的病人,從而在整體上改善老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛情況;(4)醫護人員主動構建良好的醫患關系,加強醫患溝通,在精神層面更多地關心老年病人,及時發現病人病情變化并積極處理;(5)建立病人疼痛檔案,為之后臨床工作及病人就醫提供經驗。

綜上所述,老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛普遍存在,差異較大;其影響因素也是多方面的,受戶籍類型、性別、治療依從性等影響;病人對待疼痛態度以消極為主。醫護人員在臨床工作中需要對老年頸動脈狹窄病人外科術后疼痛予以更多關注,從多方面采取改進措施。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會外科學分會血管外科學組. 頸動脈狹窄診治指南[J]. 中華血管外科雜志, 2017, 2(2):78-84.

[2] McCaffery M, Robinson ES. Your patient is in pain-here’s how you respond[J]. Nursing, 2002, 32(10):36-45.

[3] Mordecai L, Leung FH, Carvalho CY, et al. Self-managing postoperative pain with the use of a novel, interactive device: A proof of concept study[J]. Pain Res Manag, 2016, 2016:9704185.

[4] Reed MD, Van Nostran W. Assessing pain intensity with the visual analog scale: a plea for uniformity[J]. J Clin Pharmacol, 2014, 54(3):241-244.

[5] Chabowski M, Grzebien A, Ziomek A, et al. Quality of life after carotid endarterectomy: a review of the literature[J].Acta Neurol Belg, 2017, 117(4):829-835.

[6] Feigin VL, Mensah GA, Norrving B, et al. Atlas of the Global Burden of Stroke (1990-2013): The GBD 2013 Study[J]. Neuroepidemiology, 2015,45(3):230-236.

[7] 符偉國, 王利新, 王玉琦. 顱外段頸動脈狹窄治療指南[J]. 中國實用外科雜志, 2008, 28(11):913-915.

[8] 胡登科, 楊美荷, 楊昆勝. 老年缺血性腦卒中患者頸動脈超聲檢查臨床分析[J]. 實用老年醫學, 2015, 29(7):606-607.

[9] Kandiah N, Goh O, Mak E, et al. Carotid stenosis: a risk factor for cerebral white-matter disease[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(1):136-139.

[10] Everts R, Wapp M, Burren Y, et al. Cognitive and emotional effects of carotid stenosis[J]. Swiss Med Wkly, 2014, 144:w13970.

[11] Abbott AL, Paraskevas KI, Kakkos SK, et al. Systematic review of guidelines for the management of asymptomatic and symptomatic carotid stenosis[J]. Stroke, 2015, 46(11):3288-3301.

[12] Argoff CE. Recent management advances in acute postoperative pain[J]. Pain Pract, 2014, 14(5):477-487.

[13] Lundborg C. Why postoperative pain remains a problem[J]. J Pain Palliat Care Pharmacother, 2015, 29(3):300-302.

[14] Lovich-Sapola J, Smith CE, Brandt CP. Postoperative pain control[J]. Surg Clin North Am, 2015, 95(2):301-318.

[15] Rosen S, Ham B, Mogil JS. Sex differences in neuroimmunity and pain[J]. J Neurosci Res, 2017, 95(1/2):500-508.

[16] Maurer AJ, Lissounov A, Knezevic I, et al. Pain and sex hormones: a review of current understanding[J]. Pain Manag, 2016, 6(3):285-296.