兩種開放式無張力疝修補法治療老年腹股溝疝的對比研究

疝是外科常見的疾病之一,絕大多數是腹外疝,而在腹外疝中腹股溝疝占90%～95%。美國、加拿大和一些歐洲國家的有關流行病學資料顯示,腹股溝疝的發病率為1‰～5‰[1]。而老年人群中腹股溝疝的發病率最高,近年來,有關老年腹外疝無張力修補的應用很多,但對于應用何種修補材料,采用何種術式還存在爭議。本文通過回顧性分析我院收治的79例腹股溝疝病人,分別采用疝環充填式無張力疝修補術(Rutkow)法和李金斯坦(Lichtenstein)法,比較2種手術方式的有效性及安全性。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008～2013年在我院手術治療的年齡≥60歲的老年腹股溝疝病人79 例。采用Rutkow法組39例,其中腹股溝斜疝35 例,直疝4例;男37例, 女2例;平均(65.3±6.9)歲;合并高血壓5例,慢性支氣管炎合并肺氣腫3例, 糖尿病3例, 前列腺增生6例。Lichtenstein法組40例,其中腹股溝斜疝37例,直疝3例;男39例,女1例;平均(64.7±6.5)歲;合并高血壓4例,慢性支氣管炎合并肺氣腫4例,糖尿病3例,前列腺增生4例。2組臨床資料比較差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 Rutkow法組:采用美國Bard公司補片(型號:0112750-80),切口選擇同傳統腹股溝疝修補術。游離精索、疝囊至疝環頸腹膜外脂肪處,回納疝囊入腹腔,如疝囊過大,則距疝環頸3～4 cm處橫斷疝囊形成小的疝囊,以剛好能容納錐形補片為宜;疝囊底部可縫合1針與傘狀補片底部打結固定,再回納腹腔,遠側疝囊止血后曠置。傘狀補片尖端朝腹腔,底部與內環口平行,與周圍縫合4～6針固定。于精索后(女性為子宮圓韌帶后)腹橫筋膜前置入平片狀補片,精索(女性為子宮圓韌帶)自補片成形的圓孔穿過,魚尾狀開口縫合1針關閉,平片與周圍固定數針,平展補片,內至聯合肌腱、外與腹股溝韌帶縫合。縫合腹外斜肌腱膜,重建外環口,逐層關閉切口。

1.2.2 Lichtenstein法組:采用德國貝朗公司的平片,游離疝囊同Rutkow法組。直疝疝囊可不切開,直接內翻還納入腹。取聚丙烯網片16 cm×8 cm大小,內側依外口形狀修剪,外側剪開分成上下兩片燕尾狀,上片寬度占2/3,燕尾長度依內環位置(精索或子宮圓韌帶穿過網片處) 而定。將精索(子宮圓韌帶) 置于兩尾之間,將上片重疊覆蓋于下片前面,縫合固定網片,內側超過恥骨結節1.5～2.0 cm,下緣與腹股溝韌帶縫合,網片外側超過內環上方3～4 cm,網片上緣縫于腹內斜肌腱膜上使網片平整。內環邊緣應與網片縫合,以免術后發生疝經內環處突出至網片后。內環處縫合后除精索外,僅容一小指指尖。網片固定縫合選用聚丙烯線作縫合。關閉外斜肌腱膜及皮下組織皮膚。

1.3 觀察指標與隨訪方法 記錄2組病人的平均手術時間、平均術后住院時間及并發癥發生率。平均手術時間是從麻醉開始至切口縫合完成的時間;平均術后住院時間是從手術后到出院的時間。術后并發癥主要觀察腹股溝區疼痛、切口感染、陰囊水腫、神經感覺異常。隨訪時間為12個月,采用電話隨訪方式了解復發率。

2 結果

2.1 一般情況比較 2組的手術時間、術后住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組病人相關指標比較

2.2 術后并發癥發生率、復發率的比較 Rutkow法組中腹股溝區疼痛4例,切口感染2例,陰囊水腫8例、神經感覺異常5例。Lichtenstein法組中腹股溝區疼痛5例,切口感染3例,陰囊水腫8例、神經感覺異常6例。2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后隨訪12個月,Rutkow法組復發1例,Lichtenstein法組復發1例,2組復發率比較,差異亦無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前,腹股溝疝唯一的治療手段是外科手術。傳統的疝修補手術方法多為張力性修補,如Bassini、McVay和Halsted法,存在腹股溝區張力較大、術后疼痛不適、恢復較慢、復發率相對較高等缺點[2]。隨著外科技術的進步、對腹股溝疝發病機制認識的提高以及人工修補材料的發展,以Lichtenstein術、Rutkow術為代表的無張力疝修補術,越來越受到廣大醫生的重視和認可,已逐漸替代了傳統的修補方式。Lichtenstein術也稱為平片式無張力疝修補術,其原理是在腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜之間置入一張人工合成補片來加強腹股溝管后壁,其操作簡單易學,創傷小,恢復快,術后并發癥較傳統術式少,術式適應證廣[3]。Rutkow術是把網塞和平片結合在一起的無張力疝修補方式,該術式具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低、并發癥少、手術操作不復雜、學習曲線較短等優點[4]。但兩者在老年病人中治療效果的比較鮮有報道。

疝環填充式和平片式無張力疝修補術是治療腹股溝疝療效肯定的方法。本研究通過比較2組的手術時間、術后住院時間、術后并發癥及復發率,發現兩者差異均無統計學意義。但兩者原理稍有不同,Rutkow術是以腹股溝區解剖為基礎,用人工材料來加強腹股溝管后壁。包括一個網狀傘形填充物和一個已成型適合于加強腹股溝管后壁的平片補片。制造傘狀填充物的材料每平方米可承受250磅張力的強度;同時其傘形外觀,放在腹股溝管的缺損區可有效分散腹腔壓力,這樣起到加強腹股溝管作用。該材料由聚丙烯單絲織成,是不吸收的,與人體組織有良好的相容性,補片空隙內中性粒細胞在補片空隙可自由出入,所以有一定的抗感染能力[5]。Lichtenstein術是將補片置于腹股溝管后壁直接加強腹橫筋膜,周圍組織很快與其融合,形成一層致密的纖維結締組織層,從而達到修復腹股溝區缺損的目的,真正做到無張力,并消除了疝復發的解剖學基礎。與傳統的疝修補術相比,Lichtenstein術擴大了手術適應證,降低了復發率[6]。根據我們的經驗,Rutkow術適宜于復合疝、復發疝及腹橫筋膜缺損較大的腹股溝疝,而Lichtenstein術適宜于腹橫筋膜缺損較小或初發的腹股溝疝。

綜上所述,Lichtenstein、Rutkow兩種無張力疝修補術對治療老年病人腹股溝疝皆具有良好療效,2種手術方式各有優勢,可根據病人的具體情況,做到個體化治療,權衡利弊,擇優取之。

[參考文獻]

[1] 唐健雄, 華蕾, 張逖, 等. 成人腹股溝疝患病情況的多中心研究[J]. 外科理論與實踐, 2002, 7(6):421-422.

[2] 中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組. 成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)[J]. 中華普通外科雜志, 2004, 17(2):126.

[3] 華蕾. 再談Lichtenstein手術方法的規范化操作[J]. 臨床外科雜志, 2012, 20(6):435-437.

[4] 唐健雄. 重視無張力疝修補手術的規范化[J]. 中華普通外科學文獻:電子版, 2010, 4(5):1-2.

[5] Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy[J]. Am J Surg, 1999, 178(4):298-302.

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