普通病房與ICU老年病人下呼吸道感染的革蘭陰性菌分布及耐藥性分析

重癥監護病房 (intensive care unit, ICU) 住院的病人一般年老體弱,常合并多種慢性疾病,病情危重。由于住院時間長,長期使用抗菌藥物,導致醫院感染率比普通病房高[1]。ICU病人常接受氣管切開、氣管插管、呼吸機等侵入性診療操作,因此更易發生呼吸道感染[2-4]。呼吸道感染是老年住院病人常見的醫院感染,而老年病人呼吸道感染又以革蘭陰性菌為主[5-6]。為了了解普通病房與ICU老年病人呼吸道革蘭陰性菌感染的臨床分布特點及耐藥性,本研究對2016年1～12月我院老年病人痰標本中分離的革蘭陰性菌進行回顧性調查,并對普通病房與ICU老年病人呼吸道感染的病原菌進行對比分析,以期為抗菌藥物的合理選擇提供依據。現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1～12月中國醫科大學附屬盛京醫院普通病房與ICU年齡≥60歲的老年病人送檢的痰液標本,共計888株。同一病人相同部位重復分離的菌株計1株。其中普通病房男性病人473例(67.67%),女性226例(32.33%),年齡60～98歲,平均(74.49±9.93)歲;ICU男性病人119例(62.96%),女性70例(37.04%),年齡60～92歲,平均(76.84±9.95)歲。

1.2 菌株分離和鑒定 所有痰標本均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》的要求進行接種、培養、分離等操作,所分離的菌株均采用全自動細菌鑒定和藥敏分析系統Vitek Compact進行鑒定和藥敏試驗,藥敏結果判斷依據美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2014的標準執行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球ATCC25923,均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以百分表示,組間比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 普通病房和ICU革蘭陰性菌分布 ICU 病人共分離革蘭陰性菌189株,感染前5位的病原菌依次為:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、產酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌;而普通病房病人共分離革蘭陰性菌699株,其中感染前5位的病原菌依次為:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌。見表1。

2.2 普通病房和ICU革蘭陰性菌耐藥率 普通病房和ICU檢出的鮑曼不動桿菌對替加環素的耐藥率最低,均低于10%,對青霉素類、頭孢類抗生素高度耐藥。ICU分離株對阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率為16.22%和37.33%,普通病房的則分別為33.76%和62.18%,差異有統計學意義(P<0.05)。普通病房和ICU檢出的銅綠假單胞菌呈現多重耐藥性,幾乎全部的分離株對于除頭孢吡肟、頭孢他啶外的頭孢菌素類、替加環素、呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦產生耐藥,對阿米卡星的耐藥率(均為9.62%)最低。普通病房與ICU中銅綠假單胞菌對抗生素的耐藥率差異無統計學意義(P>0.05)。普通病房和ICU檢出的肺炎克雷伯菌對氨芐西林全部耐藥,對厄他培南全部敏感,對阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦的耐藥率低于10%,頭孢菌素類耐藥率較高,頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率已達到30%。ICU和普通病房的分離株對頭孢吡肟的耐藥率分別為30.43%和12.22%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 普通病房和ICU革蘭陰性菌的分布及構成比

表2 普通病房與ICU老年病人下呼吸道感染主要革蘭陰性菌的耐藥率比較(%)

3 討論

隨著我國人口老齡化的日益嚴重,老年住院病人亦隨之增加[7]。老年人由于呼吸器官衰老、呼吸道纖毛擺動減弱，也使呼吸道分泌物易于淤積,從而更易造成呼吸道感染[7-8]。此外,老年人常合并多種基礎疾病，且自身免疫力低下,亦使下呼吸道感染的機會增加。特別是ICU的病人長期臥床,呼吸道自凈能力明顯減弱,更加有利于病原菌的繁殖。本研究結果顯示,與普通病房相比,ICU住院的老年病人檢出的革蘭陰性菌中大腸埃希菌構成比較低,而不動桿菌屬的構成比略高;ICU病人的痰標本中主要的病原菌依次為:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌,占74.07%;普通病房病人痰標本中感染的前3位病原菌依次為:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌,占71.24%,與相關報道結果基本一致[9]。這3種病原菌在普通病房和ICU的構成比近似,表明雖然疾病構成不同,但是無論在普通病房還是ICU中,引起老年呼吸道感染的主要病原菌是一致的。

近年來鮑曼不動桿菌的感染率呈逐年上升的趨勢, 是醫院感染的重要病原菌, 而且對多種抗菌藥物常表現出非常強的耐藥性,為臨床治療帶來了很大的障礙[10-11]。目前，研究證實鮑曼不動桿菌對于包括碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類和β-內酰胺類藥物等幾乎所有抗菌藥物均有耐藥性。耐藥機制復雜,主要有產生藥物滅活酶、作用靶點改變、外膜通透性降低、主動外排系統等[12]。本研究分離的痰標本中,ICU和普通病房檢出的鮑曼不動桿菌分別占總菌株的39.68%和34.05%，是引起老年病人呼吸道感染的主要細菌。藥敏試驗結果顯示，ICU和普通病房中的鮑曼不動桿菌對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨曲南、呋喃妥因、頭孢菌素類的耐藥率均超過80%，我院鮑曼不動桿菌對于碳青霉烯類藥物亞胺培南表現高度耐藥,可能與大量使用亞胺培南以及鮑曼不動桿菌耐藥菌株變異有關;普通病房的菌株對于左氧氟沙星耐藥率超過60%,而ICU為33.76%,普通病房的菌株對阿米卡星的耐藥率為37.13%,而ICU為16.22%,差異均有統計學意義(P<0.05)。左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物的耐藥與我國畜牧業抗生素的不合理應用有關,同時,左氧氟沙星的藥物安全性較好,不良反應少,近年來應用較廣。普通病房病人對左氧氟沙星的耐藥程度高于ICU,可能與用藥方式、用藥劑量相關。ICU病人往往采用短療程高劑量的給藥方式，可以較好地控制感染,減少再燃及細菌耐藥。阿米卡星屬于廣譜氨基糖苷類抗生素,覆蓋的菌種多,殺菌作用高效、快速,在臨床上常常用于治療革蘭陰性菌所致的嚴重感染。ICU病人對阿米卡星的耐藥率明顯低于普通病房,可能原因為ICU病人的肝腎功能不佳制約了阿米卡星的使用,耐藥程度低,而普通病房病人則可以選擇阿米卡星控制感染，可達到較好的效果并且較少考慮對病人肝腎功能的影響,大量使用導致耐藥率增高。其他結果表明,我院分離的鮑曼不動桿菌對替加環素的耐藥率最低,ICU的分離株為2.86%,普通病房為5.95%,Ni 等[13]的研究也表明替加環素可作為針對鮑曼不動桿菌感染的經驗用藥,能取得很好療效。

銅綠假單胞菌屬非發酵革蘭陰性菌,對多種抗生素耐藥,老年病人耐藥率更高[14-15]。本研究發現ICU和普通病房的銅綠假單胞菌占總菌株的22.22%和24.18%,檢出率僅次于鮑曼不動桿菌,且對常用抗生素的耐藥率相對較低,與張秀紅等[16]的研究一致。本研究中檢出的銅綠假單胞菌對氨基糖苷類藥物中的阿米卡星、妥布霉素耐藥率較低，可能與氨基糖苷類藥物的耳毒性、腎毒性導致老年病人或重癥病人不能耐受而減少使用有關。

肺炎克雷伯菌對生存條件要求低,是人體呼吸道的常見菌群,也是院內感染常見機會致病菌之一[17]。本研究中普通病房和ICU檢出的肺炎克雷伯菌對氨芐西林全部耐藥,對厄他培南全部敏感,對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南等藥物的耐藥率均在20%以上,對妥布霉素、左氧氟沙星、亞胺培南的耐藥率低于14%。對頭孢菌素的耐藥率較高,普通病房和ICU中的菌株對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均大于30%。與2014年CHINET中國細菌耐藥性監測[18]的研究結果不同,可能與不同醫院臨床醫師的用藥習慣有關。

總之,ICU與普通病房老年住院病人相比,呼吸道感染臨床分離的菌株多重耐藥細菌多,這可能與ICU病人免疫力低下,臨床不合理使用抗菌藥物有關,但同時普通病房中分離出的耐藥菌株的比例也較高,說明本院的院內耐藥菌感染情況比較嚴重,普通病房對于耐藥菌感染的預防控制措施亦不適當。因此,臨床醫生應根據藥敏結果,合理使用抗生素,確保精準用藥,醫院內應加強監測力度,醫護人員應嚴格執行各種消毒隔離制度,嚴格遵守操作規則,切斷傳播途徑,從而減少耐藥菌的產生。

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