拇、手指旋轉撕脫性完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經轉位修復

陳建

（成都現代醫院 手外科，四川 成都 610016）

拇、手指旋轉撕脫性完全離斷，由于血管、神經、肌腱自近端長段抽出，挫傷嚴重，再植難度大。隨著顯微外科技術的發展及臨床醫生的不斷探索，使再植水平得到提高，并獲得較好的臨床效果[1,2]。2012年6月-2015年11月，我院對26例拇、手指旋轉撕脫性完全離斷患者，Ⅰ期再植并行肌腱、神經轉位修復獲得了滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男24例，女2例；年齡22～38歲，平均30歲。左手16例，右手10例。均為機器絞傷，以拇指多見，分別自掌指關節、近節指骨、指間關節處撕脫離斷，指骨骨折或關節損傷、脫位；拇長屈肌腱及拇長伸肌腱均在肌肉與肌腱移行處抽出，呈“緞帶”狀，部分肌肉毀損；皮膚軟組織撕脫，部分有缺損，血管神經撕脫損傷，呈“鼠尾”狀。離斷平面：指間關節水平4例，近節指骨水平9例，掌指關節水平13例。

1.2 手術方法

以拇指為例，采用臂叢神經阻滯麻醉，患側上肢壓迫驅血，在氣壓止血帶下手術。刷洗、消毒、鋪巾，對患者拇指損傷部位由外向內逐層嚴格清創處理，神經及血管抽出部分逐個標記清楚，殘留的部分肌腱進行相應的修整。短縮部分指骨，使用克氏針固定骨折斷端或行關節成形，Ⅰ期急診采用環指指淺屈肌腱轉位重建拇指屈指功能。示指固有伸肌腱重建拇指伸指功能；取前臂靜脈血管倒置移植，橋接拇主要動脈或將其直接吻合至橈動脈腕背鼻煙窩處；動靜脈按1:2或1:3比例吻合；神經采取移植、轉位修復，供區為手背皮神經，顯微鏡下血管、神經吻接質量要高。通血后，松開止血帶，熱鹽水濕敷患指，術中觀察約半小時無血管危象發生時，再寬松關閉傷口。敷料包扎適中，手術完畢。術后絕對臥床，抬高患肢，抗炎、抗凝、抗痙攣等藥物治療，禁煙、保溫處理[3]。

圖1 拇指旋轉撕脫背側外觀

圖3 拇指修復術后背側

圖4 拇指修復術后掌側

圖5 術后隨訪背側

圖6 術后隨訪掌側

2 結果

術后患指均順利度過血管危險期，成活，恢復良好的感覺及運動功能，獲得滿意效果。隨訪6～12個月，再植拇、手指外形良好，指腹飽滿；術后12個月末節指腹兩點辨別覺為6～9 mm，平均7.5 mm（圖1-6）。

3 討論

拇、手指旋轉撕脫性完全離斷傷是手外科多種離斷再植手術中比較復雜的手術，對臨床醫生的經驗和操作技能要求較高。醫生在爭取時間盡最大努力把斷指接上的同時能否Ⅰ期進行肌腱神經轉位，對患指的運動感覺功能恢復將起到決定性作用，也會對整個患手的抓、握、捏功能起到良好的輔助作用。因此，我們在進行斷指再植成活的基礎上，盡量Ⅰ期修復血管、神經、肌腱，以減少多次手術對整個手功能的影響[4,5]。

3.1 Ⅰ期肌腱神經轉位的優缺點

優點：⑴在斷指再植成活后第一時間恢復患手最大功能；⑵可有效解決創面廣泛出血形成瘢痕引發的粘連問題；⑶可有效避開組織炎性水腫期，減少因組織水腫引發的肌腱、神經脆性增加，發生斷裂的可能；⑷Ⅰ期轉位的效果優于Ⅱ期轉位，時效性更高。缺點：一旦再植斷指壞死，將導致肌腱、神經轉位前功盡棄。

3.2 手術注意事項

⑴清創徹底，由外向內逐層清理；⑵止血充分，避免形成血腫；⑶血管神經高質量吻合，血管通暢，神經對合整齊，肌腱張力適中；⑷皮膚軟組織覆蓋寬松，避免張力過大、縫合過緊，出現壓迫患指情況。

3.3 適應證

⑴離斷手指損傷程度較輕，指體完整，預判再植成活幾率較高；⑵供區肌腱肌力在4級以上；⑶移植轉位的手背皮神經要有足夠長度；⑷皮膚軟組織覆蓋良好[6]。

結果表明，該傳統方法治療拇、手指旋轉撕脫性完全離斷，效果佳，對再植條件好者Ⅰ期均可行肌腱神經轉位處理，但前提是要有良好的顯微外科技術、對患指傷情的基本判斷，及對患指再植成活機率大致判斷的臨床經驗。

[1]張航，陳浩賢，唐林俊，等.血管轉位在拇指旋轉撕脫離斷傷再植術中的應用[J].四川醫學，2013，34（3）：382-383.

[2]楊煥友，楊振建，賈松，等.指血管神經肌腱移位一期再植治療拇指旋轉撕脫離斷[J].中國修復重建外科雜志，2016，30(3)：394-395.

[3]劉軍，芮永軍，壽奎水，等.神經端側吻合術在拇指旋轉撕脫離斷傷中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（8）：1020-1021.

[4]劉遠，蔡衛明，周翔，等.拇指旋轉撕脫性離斷傷的再植[J].實用手外科雜志，2010，24（4）：294-295.

[5]潘金祥，顧加祥，劉宏君，等.手指撕脫性離斷再植22例[J].實用手外科雜志，2015，29(4)：406-408.

[6]王生鈺，謝建華，李再桂，等.手指旋轉撕脫性離斷再植的臨床研究[J].實用手外科雜志，2013，27(2)：141-144.