OCM入路與常規前外側入路全髖關節置換術顯性失血量的比較

高炳俊，李云龍，夏炎，朱東波，成欣

（丹陽市人民醫院 骨科，江蘇 丹陽 212300）

隨著我國逐漸進入老齡化社會，越來越多因患有髖關節疾病的老年患者需要行人工髖關節的置換術，現全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）已成為骨科最為成功有效的手術之一。目前常用后外側入路、雙切口、前側及前外側入路[1-4]。近年來，由于微創觀念與特殊手術器械的引入，微創全髖關節置換術已得到較好開展。Berlin等在2004年介紹了慕尼黑骨科醫院（Orthop dische Chirurgie Munchen,OCM）采用的微創前外側入路，與其他小切口入路技術相比較，它選擇臀中肌和闊筋膜張肌為操作間隙，不易損傷神經血管，具有保留肌腱止點與肌肉完整性，有直視髖臼和股骨等優點[5]。我科自2015年1月-2016年3月采用OCM入路微創小切口行THA 20例，發現OCM入路全髖關節置換與常規前外側切口入路全髖關節置換術相比，不僅具有以上優點，且其術中、術后顯性出血量也明顯減少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年3月我院股骨頸骨折行人工關節置換術患者40例，年齡62～85歲。分為OCM入路組20例、常規前外側入路組20例，兩組均為首次單側關節置換。

1.2 手術方法

腰麻下，患者取全側臥位，手術床保持于水平位置。患側在上，保持雙側髂前上棘于同一垂直面，腰部、腋窩及頭部墊枕，維持于側臥位，骶尾部及背部、恥骨聯合部位分別行軟墊三點支撐固定。臀部位于手術床腿板上緣，去除后側腿板，健側下肢屈髖、屈膝位行綁帶固定于另一腿板上，以防術中垂落[6]。

OCM入路組：標記髂前上棘及股骨大轉子，切口線位于大轉子前結節和髂前上棘連線上，總長8.0～10.0 cm，其中大轉子前結節上、下方各占3/4和1/4。切開皮膚及皮下脂肪層，暴露髂脛束，探及闊筋膜張肌后緣并于此縱向切開髂脛束，鈍性推開臀中肌及闊筋膜張肌，結扎間隙內的肌營養動脈，暴露髖關節囊，活動髖關節確定位置后，分別將兩把Hohman插入髖臼前后緣，切除外側及前方髖關節囊，暴露股骨頭頸。于小轉子上方1.0～1.5 cm處截骨并去除中間股骨頸骨塊，取頭器取出股骨頭，行彎頭式髖臼特制橢圓形銼磨臼至合適大小，試模安裝后確定壓配情況，再行犬腿式安裝器安裝髖臼杯及內襯。再行髓腔鉸刀探明髓腔方向后，行偏距股骨髓腔銼磨銼至合適大小，安裝股骨頭試模判斷假體穩定性及肢體長度，安裝真柄及合適長度的股骨頭，復位關節。置一根創腔引流管，逐層關閉切口。

常規前外側切口入路組：取髖外側Harding切口長12.0～15.0 cm，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，沿肌纖維方向縱弧行切開臀中肌中后部，繼續切開臀中肌的附麗前半，并剝離，切開股直肌纖維，牽開切口前部組織，將髖屈髖、內收、外旋，顯露前方髖關節囊，縱行切開關節囊。于小轉子上1.0～1.5 cm處截骨并去除中間股骨頸骨塊，取出股骨頭，顯露髖臼，清理髖臼窩，逐次以髖臼銼磨髖臼至合適大小，試模安裝后確定壓配情況，再行安裝器安裝髖臼杯及內襯。以廂式骨刀貼近大粗隆外側開髓，直柄髓腔銼擴髓至合適大小，安裝股骨頭試模判斷假體穩定性及肢體長度，安裝真柄及合適長度的股骨頭，復位關節。置一根創腔引流管，逐層關閉切口。

1.3 術中、術后失血的收集和統計

失血包括：第一部分紗布、紗墊稱量的增加凈重，取1 g相當于1 mL；第二部分是術中切口沖洗吸引器瓶中的液體量減去術中使用的生理鹽水沖洗液量所得液體量。術后24～48 h拔出引流管并記錄引流瓶中的引流量。為避免自體血回輸可能出血溶血產生誤差，本實驗未采用自體血回輸系統[7]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0統計學軟件分析統計結果。采用配對t檢驗，分別對OCM組和常規前外側切口入路組顯性失血量進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

OCM入路組術中、術后顯性失血量都比常規前外側切口入路組顯著降低，差異有統計學意義（表1）。

表1 兩組術中及術后顯性失血量的比較(mL，x±s)

3 討論

全髖關節置換術中的失血可嚴重影響術后康復過程。首先，大量失血造成的貧血影響患者運動能力及情緒狀態，從而延緩其術后開始功能鍛煉進程；其次，術中、術后失血量大，局部組織間隙及關節腔積血量及積血時間增加，可提供細菌滋生繁殖的養分及空間，感染風險大大增高；再次，大量失血導致功能康復延遲，延長了患者的住院時間及費用，增加了患者負擔；最后大量失血導致患肢功能鍛煉延遲、臥床時間延長，增加了下肢深靜脈血栓形成風險。

本研究證實OCM入路較常規前外側切口入路可顯著減少顯性失血量。但由于筆者個人能力及研究條件的限制，本研究未能統計患者隱性失血量進行比較，但結合其他作者的研究：由于OCM入路經臀中肌和闊筋膜張肌間隙進入，術中不切斷任何肌肉，有效減少軟組織中血管的破壞，一定程度上減少了軟組織慢性滲血，從而可顯著減少隱性失血[8]。

OCM入路在控制失血方面有明顯優勢，但在手術指征的選擇上，OCM與其他微創THA入路類似，建議應用于身體質量指數（BMI）＜30%的初次THA病例，而不適合肥胖或肌肉特別發達的患者。此外，翻修病例、需要廣泛軟組織松解、嚴重骨質疏松或髖臼發育不良的患者亦需謹慎采用，以規避嚴重并發癥的發生。OCM入路與常規前外側入路全髖關節置換術相比，由于是微創入路，處理髖臼時需使用偏心髖臼銼，股骨柄假體需使用mil柄，以便磨挫髖臼及股骨側假體安裝，減少術中出血及降低術中骨折風險。

綜上所述，在選擇合適患者的情況下，采用OCM入路行全髖關節置換術，可減少顯性失血量，有利于患者術后康復及減少并發癥發生。

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[2]Berger RA,Duwelius PJ.The two-incision minimally invasive total hip arthroplasty:technique and results[J].Orthop Clin North Am,2004,35(2):163-172.

[3]Bohler N,Hipmair G.The minimal invasive surgery anterior approach with supine patient positioning:a stepwise introduction of technique[J].Hip Int,2006,16(4):48-53.

[4]Rttinger H.The MIS anterolateral approach for THA[J].Orthopade,2006,35(7):708,710-715.

[5]韓一生，朱慶生，桑宏勛，等.OCM入路微創全髖關節置換術的初步報告[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（10）：1017-1021.

[6]徐志宏，陳東陽，史冬泉，等.OCM入路微創小切口全髖關節置換術后的深靜脈血栓發生率[J].中國骨與關節外科，2014，6（2）：183-187.

[7]何志勇，狄正林，章軍輝，等.全髖關節表面置換術與傳統全髖關節置換術圍手術期總失血量的比較研究［J］.中華關節外科雜志（電子版），2012，6(5)：728-733.

[8]蔡大偉，徐志宏，陳東陽，等.OCM入路微創小切口對全髖關節置換術后隱性失血的影響[J].中國衛生標準管理，2015，14(1)：43-44.