微型鎖定鋼板與普通鋼板內固定在掌指骨骨干骨折中的療效比較

溫文星，鄧永上，黎先祥，周卓

（惠州市第三人民醫院 手足外科，廣東 惠州 516005）

手掌骨折是臨床上常見的一種骨折，約占手部骨折的30%～50%[1]，多見于青壯年，骨折多由直接暴力所致。由于手部解剖結構復雜，構成腕掌關節、掌指關節、指間關節的骨塊較多，且手需要進行的精細操作較多，精細功能直接與解剖功能相對應，所以骨折后的恢復對手掌功能影響較大。手術治療掌指骨骨折原則為：良好的骨折復位，牢固的固定，早期的功能鍛煉，避免手部功能的障礙。臨床上對掌骨骨干骨折多采用克氏針、螺釘、鋼板或外固定架固定[2]。近年來，隨著內固定材料技術的不斷發展，鎖定鋼板在臨床上應用越來越廣泛。鎖定鋼板最早是在20世紀80年代中期引入骨折治療中的，其治療初衷是為了避免普通鋼板造成的軟組織剝離過多或骨膜損傷過多[3]。但臨床經驗發現[4]，其除了能夠有效避免軟組織損傷過多外，還可縮短術后早期功能鍛煉時間，促進骨折周圍關節功能的恢復；大量文獻報道[5，6]，鎖定鋼板內固定在四肢骨折、腕踝部骨折中具有肯定的療效。在掌指骨骨干骨折方面，關于普通鋼板固定與微型鎖定鋼板固定的比較文獻報道較少，但有研究表明[7]，普通鋼板固定與骨膜接觸面較大，術后容易出現骨延遲愈合或感染等并發癥。本研究旨在對比微型鎖定鋼板與普通鋼板內固定在掌指骨骨干骨折中的治療效果，為臨床選擇更合適的內固定材料提供科學依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年8月-2016年12月收治的掌指骨骨干骨折患者62例，男43例，女19例；年齡20～57歲，平均（43.0±3.7）歲。其中掌骨骨折46例，指骨骨折16例；斜行骨折17例，橫行骨折35例，粉碎性骨折10例；開放性骨折14例，閉合性骨折48。所有患者均經X線片確認為新鮮骨折；排除合并血管神經損傷、慢性消耗性疾病、病理性骨折、合并其他手術禁忌證。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各31例，兩組患者在性別、年齡、骨折部位、類型等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。

表1 兩組基線資料比較（n，±s）

表1 兩組基線資料比較（n，±s）

組別 性別 平均年齡 骨折類型 骨折部位男 女 (歲) 開放性 閉合性 斜行 橫行 粉碎性 掌骨 指骨（遠/中/近）觀察組(n=31) 22 9 43.1±4.6 8 23 9 15 7 25 1/3/2對照組(n=31) 21 10 42.8±3.5 6 25 8 20 3 21 2/6/2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉生效后，患者取仰臥位，上臂氣囊止血帶止血，根據骨折部位不同選取手術切口，掌骨骨折采用經手背以骨折端為中心“S”形切口，指骨骨折采用側方切口。逐層切開皮膚、皮下組織，注意保護血管神經肌腱，術中盡量于一側切開，銳性剝離骨膜，形成完整的骨膜瓣，避免損傷周圍神經血管肌腱，清除骨折端血凝塊和嵌入的軟組織，開放性骨折伴肌腱斷裂者均在清創后Ⅰ期內固定，修復肌腱。根據骨折部位及類型選取大小長短合適的鋼板行內固定，骨干骨折均采用直鋼板，基底部骨折選用L型或T型鋼板，鉆孔置入螺釘后固定（觀察組采用微型鎖定鋼板，對照組采用普通鋼板）。對于斜行骨折或螺旋形骨折術中采用拉力螺釘技術擰入螺釘，對于粉碎性骨折術中可采用可吸收線捆扎。

1.3 術后處理

術后給予預防感染、消腫、促進骨折愈合、鎮痛等治療，麻醉失效后早期開始被動功能鍛煉，術后1周囑患者開始主動活動掌指關節和指間關節，直至恢復正常活動范圍。除合并肌腱損傷外，均無需給予石膏外固定，每4周復查一次X線片觀察骨折愈合情況，達到臨床愈合標準后拆除內固定。

1.4 評價標準

⑴記錄手術時間、骨折臨床愈合時間；⑵術后12周采用中華醫學會手外科學分會制定的上肢部分功能評定標準[8]對手部功能進行評分：≥80分為優，60～79分為良，＜60分為差，優良率=（優+良）/總例數×100%；⑶隨訪一年，記錄患者術后出現感染、骨延遲愈合、不愈合、內固定鋼板松動等并發癥情況。

1.5 統計學處理

所有數據輸入SPSS 17.0進行統計學分析，計數資料以例/百分比（n/%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，設檢驗水準為0.05，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、骨折臨床愈合時間及手功能比較

兩組在手術時間、骨折臨床愈合時間方面比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）；術后3個月，觀察組手部功能評分優良率為93.55%（29/31），對照組手部功能評分優良率為74.19%（23/31），比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表3）。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率為3.22%（1/31），對照組并發癥發生率為19.35%（6/31），比較差異具有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組手術時間、骨折愈合時間比較(x±s)

表3 兩組手部功能評分比較(n，%)

表4 兩組術后并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

由于手部解剖結構復雜，骨骼、肌肉、肌腱之間關系密切，掌指骨骨折后常出現縮短、成角或旋轉移位，將會打破肌腱、肌肉、骨骼間的平衡，同時改變手指運動方向，出現手部功能障礙，無法做出精細動作。所以在掌指骨骨折后需要牢固內固定，以便早期活動骨折周圍關節，防止出現關節僵硬，影響手部功能。解剖復位、牢固內固定、早期活動關節是手部骨折治療的原則[9]。由于掌指骨體積較小，對于掌指骨骨折的內固定器材要求也較高，既要達到牢固可靠的目的，又要占空間少，對周圍組織破壞小，避免損傷肌腱等手部精細結構。

以往采用的固定器材多為克氏針、螺釘、加壓鋼板及外固定架。臨床經驗顯示[11]，應用克氏針交叉固定掌指骨骨折，可以對抗旋轉、縮短、成角移位等，但固定不牢固，早期關節功能鍛煉后易出現克氏針彎曲、拔出、斷裂等風險，造成骨折移位；有研究表明[12]在旋轉骨折和近關節處的骨折，克氏針固定較為困難，且針刺進入關節面后易引起創傷性關節炎。記憶合金環抱器由于所占空間較大，剝離骨膜較多，不適合指骨和掌骨骨干的固定[13]。外固定架固定，術后功能鍛煉恢復時間長，且外固定針有可能損傷肌腱和血管，針道若護理不當容易出現感染[14]。傳統加壓鋼板相對比以上三種固定方式的優點在于骨折復位準確、固定牢靠、可早期活動、有利于功能恢復，但有報道顯示[15，16]，由于其與骨折面接觸較多，容易出現骨折不愈合或延遲愈合的情況，術中對周圍軟組織損傷較大，術后手部功能恢復慢。

隨著內固定器材的不斷更新換代，微型鎖定鋼板相比于傳統微型加壓鋼板顯示出了良好的優越性。微型鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，此孔在螺釘擰入后鋼板就變成了一種角度固定裝置，鎖定鋼板可同時具有鎖定及非鎖定螺孔以供不同螺釘擰入，又稱為結合鋼板[17]。其相對于傳統加壓鋼板的優點在于：⑴傳統加壓鋼板主要依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓，其具有壓迫骨膜、影響骨折端血液供應的缺點，鎖定鋼板是通過鎖釘與鋼板形成的角穩定性來獲得絕對的堅強固定，與平行螺釘比較，成角螺釘增加了抗拔除力，具有整體穩定性[18]，除非周圍螺釘全部被拔出或發生斷裂，單個螺釘很難被拔出或斷裂；⑵鎖定鋼板與螺釘間的成角穩定界面，從生物力學上允許了鋼板不與骨膜接觸，本質上可以視為皮下微型外固定架，有效的保護了骨膜，減少了骨延遲愈合與不愈合的發生[19]，更符合生物學的固定理念。Barr等研究表明[20]，對于粉碎性掌骨骨折進行4個雙皮質鎖定螺釘鋼板固定，并進行生物力學測試后得出，其強度相當于6個普通加壓鋼板固定強度，縮短了鋼板的長度，減少了不必要的軟組織剝離和損傷[21]。

本研究結果顯示，觀察組在術后手部功能評價優良率方面明顯高于對照組（分別為93.55%，74.19%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。分析認為可能是微型鎖定鋼板內固定后患者早期進行手部功能鍛煉，且由于術中對軟組織損傷小，早期關節活動的范圍大，提高了手部功能恢復的效果。另外，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（分別為3.22%，19.35%），差異具有統計學意義（P＜0.05），進一步證實了國內外研究的結果[22]。但從并發癥發生率方面來看，兩組患者骨延遲愈合和不愈合發生率相同，且兩組手術時間與術后骨折臨床愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明微型鎖定鋼板雖然能夠降低并發癥發生率，但并不能縮短骨折臨床愈合時間。另外我們在術中仍需注意的是，對于粉碎性骨折和老年患者，鉆孔置螺釘時要力求一次性成功，避免骨質劈裂和釘道擴大，導致固定不牢固。

綜上所述，微型鎖定鋼板固定術在掌指骨骨干骨折中療效顯著，患手功能恢復良好，術后并發癥少，但本研究由于樣本量有限，報道結果可能存在一定局限性，我們還需大樣本隨機對照進一步研究予以證實。

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