不打包固定游離植皮修復皮膚軟組織缺損

閆國強

（東莞市樟木頭鎮石新醫院 整形、手外科，廣東 東莞 511440）

皮片移植技術的應用始于19世紀后葉。當外傷或手術因素造成皮膚連續性被破壞和缺損時，必須及時予以閉合。游離植皮術后傳統的做法行打包包扎固定皮片，便于移植皮片存活。但這個方法不但給術者增加工作量，延長手術時間，而且存在術后移植皮片感染和壞死的并發癥[1-3]。本組應用不打包固定的游離植皮方法取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共150例，其中男100例，女，50例。頭面部新鮮創面20例，左右手掌背及手指掌背側新鮮創面和感染、壞死經處理后的創面共100例，下肢30例，包括大腿游離皮瓣供區、小腿新鮮創面或感染壞死經處理后的創面、足底和足背新鮮或感染、壞死經處理后創面。皮片面積：1.0 cm×1.5 cm～10.0 cm×20.0 cm，其中刃厚皮片10例，中厚皮片80例，全厚皮片40例，含真皮下血管網皮片20例。頭面部創面均是含真皮下血管網皮片，面積較大的新鮮肉芽創面采用刃厚皮片，四肢新鮮創面用中厚及全厚皮片。取皮方法均采用軸式取皮刀和手術刀片徒手取皮，皮片供區選擇腹部或就近原則選用大腿、小腿，上肢的上臂和前臂。

1.2 手術方法

術前準備：取皮、植皮術除急診外通常是擇期手術，和其他手術一樣，要求患者一般健康狀況良好，無貧血，無低蛋白血癥及重要臟器功能障礙。供區選擇原則是供區與受區越接近，皮膚性質越匹配。

受區準備：對無創口的受區應清潔洗滌3 d，尤其是將行瘢痕切除的受區，還要用汽油或松節油清除凹凸不平瘢痕的污垢。對開放性創面的術前處理十分重要。肉芽創面術前局部使用一定濃度的抗生素溶液濕敷換藥。

取皮術有徒手取皮，常用于斷層皮片的切取；器械取皮則有滾軸式取皮刀、鼓式取皮機、電動或氣動取皮機；手術刀片可以切取小面積全厚皮片和含真皮下血管網皮片（含血管網2～3支，少許淺筋膜及脂肪）。

植皮術：⑴術者均采用仰臥位，下肢采用腰硬聯合麻醉，伸直位，上肢則采用臂叢神經阻滯麻醉，外展伸直位。創面止血，在植皮前清除受區創面的血凝塊后，對活動性出血點應盡可能仔細止血。用電凝止血、結扎止血，或溫鹽水紗布壓迫滲血創面5～10 min，均有良好的止血效果。四肢受區先用止血帶的，需將其放松，待充血反應過后再進行一次徹底止血。若受區創面充分止血無望時，可采取延遲植皮。

⑵皮片固定，除“郵票”植皮外，均行間斷縫合皮片，縫合時皮片張力不能太大，面積較大時則于皮片中間以0號或3/0絲線將皮片和創面深面固定，以起到消滅死腔和壓迫止血的效果，同時起到加強固定皮片的效果；頭面部皮片可用3/0或5/0絲線行皮下和創面縫合固定皮片，縫合完畢以凡士林紗塊覆蓋皮片，一律不打包固定，外用無菌敷料包扎，四肢及關節處外用石膏托固定7～10 d以制動（單純游離植皮患者）。

1.3 術后處理

術后防治感染，根據包扎敷料滲血情況決定是否更換敷料。術后第一天滲血較多時可更換敷料，同時可以觀察到皮片蒼白；術后2～3 d皮片則轉暗紅或紅潤，更換敷料時凡士林紗塊盡量不要更換，以免引起皮片移動而影響成活，因沒有打包，可直觀發現皮下積血、積液或滲出等情況并及時清除；10～12 d拆線，同時拆除石膏托。游離真皮下血管網皮片，無特殊處理，主要是靠吸收創面滲出成活，和植皮成活機制一樣[4-6]。

2 結果

本組共150例，均采用術后不打包固定，皮片成活良好，創面甲級愈合，未出現感染、全部壞死的并發癥。少數不理想創面植皮術后出現邊緣少許壞死情況；關節處感染和壞死經處理后的創面，采用刃厚皮片則會出現瘢痕攣縮[7]。術后隨訪50例，隨訪時間1～6個月，術后皮片外觀、彈性、移動度、色素、攣縮與選擇皮片的種類、創面情況和部位有關（典型病例見圖1-6）。

圖1 游離靜脈皮瓣供區

圖2 皮片移植術后

圖3 皮片移植術后1個月

圖4 全厚皮片移植術后

圖5 全厚皮片移植術后10 d

圖6 全厚皮片移植術后1個月

3 討論

游離植皮術后打包固定，手術時間較長，而且術后皮片下如有積血、積液等情況不能及時發現和處理，易造成皮片感染，部分或全部壞死時有發生，從而延長創面愈合時間，加重患者的經濟負擔。相對術后不打包，不但能明顯縮短手術時間，且術后感染和壞死的并發癥明顯減少，從而提高了療效和患者的滿意度。皮片成活的機制和打包固定皮片一樣[8]。

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[6]王天亮，顧加祥，侯瑞興，等.雙側股前外側皮瓣瓦合修復全手皮膚脫套傷[J].實用手外科雜志，2014，28（4）：410-413.

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[8]張全榮，芮永軍，許亞軍，等.游離足背同蒂多葉皮瓣治療多指指背皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2015，29（1）：6-9.