經皮治療與開放治療胸腰椎骨折療效的Meta分析

張志新，張生全

（蘇家屯區醫院 手足外科，遼寧 沈陽 110168）

近年來，隨著我國經濟的發展和工作的需要，由交通運輸和高空作業失誤所致的胸腰椎骨折的發生率逐年上升，根據流行病學統計，其發生率高達全身性骨折的5%～6%[1，2]。胸腰椎是脊柱的重要組成部分，其結構、功能復雜，發生骨折時若不能給予及時恰當處理，極有可能造成嚴重的功能障礙、甚至癱瘓，嚴重影響患者的生活質量。椎弓根釘內固定是治療胸腰椎骨折、維持脊柱穩定性的最有效措施，但傳統后路開放手術創傷大、手術時間和恢復時間長、并發癥高，具有較高的手術風險，同時給患者造成巨大的痛苦[3]。近年來，隨著微創技術的發展，術中影像導航技術和椎間盤內窺鏡技術推動了經皮微創椎弓根釘內固定技術的發展和臨床應用，并取得了較好的療效。本研究將運用循證醫學原理比較經皮治療與傳統開放椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床療效，為其臨床應用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過計算機檢索2006-2014年PubMed，OVID，Cochrane Central等外文數據庫和中國生物醫學文獻光盤數據庫（CBM disc）、中文期刊全文數據庫（CNKI）、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫（CDMD）和萬方等中文數據庫有關經皮治療與開放治療胸腰椎骨折的隨機對照研究，并輔助手工檢索相關學位論文和會議論文集及上述文獻的參考文獻。

1.2 文獻檢索

由兩名研究者分別獨立檢索、收集經皮治療與開放治療胸腰椎骨折的文獻，如有不同意見，需請第三人進行裁決判斷。中文文獻檢索關鍵詞為胸腰椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折、經皮治療、開放治療、椎弓根釘內固定、Meta分析，隨機對照試驗。英文檢索關 鍵 詞 為 ：Thoracolumbar fracture，thoracic fracture，lumbar fracture，Percutaneous，Open，Minimally invasive percutaneous pedicle screw screw fixation，Meta analysis，Systemic analysis，Randomized controlled trial。

1.3 文獻納入標準

檢索文獻若同時具備下述條件可納入本次研究：⑴納入文獻研究設計類型為隨機對照研究（RCT），研究時間為2006-2014年期間，文獻語種為中文或英文；⑵納入的文獻具有相似的研究目的、治療方法和評價指標；⑶文獻研究對象除胸腰椎骨折外，不存在其他骨折、器質性疾病或肝腎功能障礙和凝血障礙；⑷文獻研究樣本應具有代表性，確保樣本量均≥30例；⑸文獻研究對象均為年滿18周歲，具有自主意識的成年人，并簽署知情同意書，同意治療方案，愿意配合研究調查和日后隨訪。

1.4 文獻排除標準

檢索文獻若存在下述任意一條即可剔除：⑴檢索文獻胸腰椎診斷標準不明或標準不恰當；⑵檢索文獻研究對象不符合經皮或開放手術治療適應證；⑶研究機構手術治療水平低于正常水平。

1.5 文獻質量評價

分別對符合納入和排除標準的檢索文獻進行質量評價，采用Jadad質量評價量表評估：⑴隨機：0分：非隨機、假隨機或未闡述；1分：提及隨機試驗但無具體描述；2分：正確采用和描述隨機試驗。⑵盲法：0分：未采取雙盲或假雙盲；1分：提及雙盲試驗但無具體描述；2分：正確采用和描述雙盲試驗。⑶失訪/退出：0分：未提及；1分：詳細描述退出或失訪例數及原因[2]。綜合評分，所得分數大于等于3分為高質量文獻，而低于3分為低質量文獻。

1.6 數據提取

分別由兩名研究者獨立閱讀檢索文獻全文，提取文獻數據，包括研究特征、設計方案、樣本量、結局指標、干預措施等內容，并相互校對，確保數據精確可靠，最終制定統一的數據提取表以供數據統計和分析。

1.7 數據統計與分析

采用Cochrane協作網提供的Revman 5.2軟件統計和分析上述提取數據。首先比較不同原始研究結果的變異程度，若P≤0.10，I2＞50%，提示各實驗結果間存在異質性，需進行異質性分析，尋找原因，若無法消除異質性則選擇隨機效應模型（random effect model，RE）；若P＞0.10，I2≤50%，提示各研究結果具有同質性，采用固定效應模型(fixed effect model，FE)進行系統評價。計量資料采用相對危險度（relative risk，RR）及其95%可信區間（confidence intervals，CI）作為統計效應量；連續性變量根據測量標準是否相同分別采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD） 及其 95%CI作為統計分析效應值。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選(圖1)

2.2 納入本研究分析的各項研究概況

本次共納入10個RCTs[3-12]，各項研究均提及病例的年齡、性別等一般情況，具有可比性。文獻樣本量差距不大。各個納入研究的基本情況見表1。

2.3 納入研究的文獻質量評估

圖1 文獻檢索流程圖

本研究所納入的10篇文獻[3-12]均為英文文獻，均采用隨機分組，但均未提及隨機方式和隨機分配方案隱藏，且未使用盲法，8篇治療文獻評分均為1～2分，余下2篇為3分文獻。其中有6篇文獻進行隨訪，8篇文獻進行意向性分析見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的文獻質量評估表

2.4 Meta分析結果

2.4.1 手術后椎體前緣高度比較

本次納入的10篇文獻中有6篇對手術后椎體前緣高度進行比較，經皮治療與開放治療治療后椎體前緣高度差異無顯著性（Z=0.76，P=0.45）。各研究之間無異質性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，標準平均差為0.58，其95%CI[-0.91，2.06 ](圖 2)。

2.4.2 手術后椎間隙高度比較

本次納入的10篇文獻中有6篇對手術后椎間隙高度進行比較，經皮治療與開放治療治療后椎間隙高度差異無顯著性（Z=0.51，P=0.61）。各研究之間無異質性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，標準平均差為0.10，其95%CI[-0.28，0.48](圖 3)。

2.4.3 手術后后凸Cobb角比較

本次納入的10篇文獻中有6篇對手術后后凸Cobb角進行比較，經皮治療與開放治療治療后后凸Cobb角差異無顯著性（Z=0.20，P=0.84）。各研究之間無異質性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，標準平均差為-0.05，其95%CI[-0.49，0.40](圖 4)。

2.4.4 手術出血量比較

本次納入的10篇文獻均對術中出血量進行了報道，經皮治療與開放治療出血量差異有顯著性（Z=13.61，P＜0.00001）。各研究之間存在異質性(P＜0.00001，I2=94%)，故采用隨機效應模型進行分析，標準平均差為-262.84，其95%CI[-300.46，-224.83](圖 5)。

2.4.5 住院時間比較

本次納入的10篇文獻均對住院時間進行比較，經皮治療與開放治療患者的住院時間差異有顯著性（Z=15.71，P＜0.00001）。異質性檢驗I2=28%，P=0.18，故采用固定效應模型進行分析，標準平均差為 -6.37，其 95%CI[-7.17，-5.58](圖 6)。

圖2 手術后椎體前緣高度比較

圖3 手術后椎間隙高度比較

圖4 手術后后凸Cobb角比較

圖5 手術出血量比較

圖6 兩組住院時間比較

（未完待續）