應(yīng)用游離趾腓側(cè)皮瓣再造指腹15例

孫義元，王靜成，劉宏君，張文忠，顧加祥

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手外科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

手是感知器官，指腹在感知外界事物中作用尤為重要。所以對(duì)指腹缺損處理要慎之又慎，可采用傳統(tǒng)的鄰指皮瓣、魚際皮瓣、“V-Y”推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈及筋膜蒂島狀皮瓣等修復(fù)，雖可達(dá)到一定的臨床效果，但并發(fā)癥常見，如皮瓣術(shù)后色澤、感覺(jué)較差，臃腫，甚至發(fā)生皮膚線狀瘢痕攣縮等。2010年1月-2013年3月，我們對(duì)15例指腹軟組織缺損患者，采用游離趾腓側(cè)皮瓣再造指腹[1，2]，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例；年齡35～65歲，平均45.5歲。致傷原因：機(jī)械傷13例，門擠傷2例。損傷指別：拇指9例，示指2例，中指3例，環(huán)指1例。缺損面積為1.5 cm×1.8 cm～2.6 cm×3.2 cm；急診修復(fù)13例，擇期修復(fù)2例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉在臂叢神經(jīng)阻滯＋局麻或均在局麻下進(jìn)行。⑴受區(qū)創(chuàng)面的處理：上臂上氣壓止血帶、直視結(jié)合顯微鏡下清創(chuàng)，于創(chuàng)面近端指?jìng)?cè)方切開皮膚，分別找出創(chuàng)面近端尺側(cè)或橈側(cè)指固有神經(jīng)、指固有動(dòng)脈及指腹、背淺靜脈并標(biāo)記待用。⑵皮瓣設(shè)計(jì)及切?。喊词种钙つw缺損面積及形狀布樣，在趾腓側(cè)以該側(cè)趾底動(dòng)脈及神經(jīng)為軸設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣略大于布樣。先切開皮瓣背側(cè)，在該皮瓣近端找出趾背靜脈投影，切開皮膚，找到與皮瓣相連的趾背靜脈并向近背側(cè)游離達(dá)足夠長(zhǎng)度；再沿皮瓣近端分離該側(cè)趾底動(dòng)脈及神經(jīng)達(dá)足夠長(zhǎng)度后掀起，確認(rèn)血管、神經(jīng)均在皮瓣內(nèi)后切開皮瓣另一側(cè)，將皮瓣完全游離，僅留取血管、神經(jīng)蒂，觀察皮瓣血運(yùn)良好后斷蒂。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取中厚皮片移植加壓包扎。⑶皮瓣移植：將皮瓣移至受區(qū)，用5/0尼龍縫線縫合皮膚。9/0顯微縫線縫合皮瓣的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)與受區(qū)動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)（在手術(shù)顯微鏡視下進(jìn)行），通血良好后縫合皮膚。術(shù)后按常規(guī)治療。

2 結(jié)果

本組15例皮瓣全部順利成活，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均8.4個(gè)月，皮瓣色澤正常，出汗，有螺紋，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為9～12 mm，手指觸覺(jué)正常，全部患者對(duì)患指均感滿意。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定，15例均達(dá)優(yōu)。供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，無(wú)痛性瘢痕，行走功能無(wú)影響。

典型病例：患者 男，42歲。因沖軋傷致左拇指指腹缺損2 h急診入院。體格檢查：左拇指指腹軟組織缺損，可見屈肌腱外露，創(chuàng)面大小約2.5 cm×3.0 cm。溝通后患者同意行游離趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合，術(shù)畢皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后皮瓣成活良好。隨訪6個(gè)月，皮瓣質(zhì)地佳，手指外形接近正常(圖1-6)。

圖1 左拇指指腹缺損術(shù)前

圖2 左趾腓側(cè)皮瓣切取

圖3 指腹重建術(shù)后

圖4 左趾皮瓣切取術(shù)后

圖5 左拇指術(shù)后隨訪外觀

圖6 足、拇指術(shù)后隨訪外觀

3 討論

手指指腹部皮膚缺損修復(fù)方法很多[3-5]，療效各異，但趾腓側(cè)皮瓣與指腹部位的質(zhì)地、結(jié)構(gòu)和外形類似，感覺(jué)良好，是其首選方法[7]。

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

趾腓側(cè)皮瓣供血?jiǎng)用}為趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈和趾背動(dòng)脈；靜脈有淺部的趾趾背與趾底的皮下淺靜脈和深部的趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈伴行靜脈；神經(jīng)為趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)，這是皮瓣選擇的解剖學(xué)基礎(chǔ)[8]。

3.2 該皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

但該手術(shù)也有其不足之處：⑴要求術(shù)者要有過(guò)硬的小血管吻合技術(shù)，而且在切取趾腹皮瓣時(shí)其靜脈解剖比較困難，如背側(cè)靜脈難以保留至皮瓣內(nèi)部時(shí)可取掌側(cè)皮下靜脈。⑵此手術(shù)操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，要求術(shù)者具有豐富的顯微外科操作經(jīng)驗(yàn)，皮瓣設(shè)計(jì)一定要謹(jǐn)慎，根據(jù)實(shí)際情況決定，不可拘泥。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

如足趾發(fā)育不良，血管較細(xì)，解剖困難，則不宜切取；創(chuàng)面過(guò)長(zhǎng)，可將皮瓣近端適當(dāng)延長(zhǎng)至趾背，但不應(yīng)過(guò)多切取趾蹼皮膚，以免造成植皮愈合困難，影響足趾功能；趾底動(dòng)脈的分支均較短細(xì)，結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)避免過(guò)度牽拉，防止損傷血管主干；為避免蒂部血管受壓，可將靜脈留取長(zhǎng)度增加，通過(guò)皮下隧道導(dǎo)向受區(qū)指背進(jìn)行吻合，以利皮瓣靜脈回流；足趾植皮區(qū)打包壓力要適中，以免造成趾端皮膚壞死；皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于受傷創(chuàng)面，皮瓣通血后張力過(guò)高，對(duì)血管形成卡壓，并且防止術(shù)后腫脹出現(xiàn)血管危象；徹底清創(chuàng)是防止感染、保證血管吻合口通暢的關(guān)鍵；精細(xì)吻合血管，爭(zhēng)取一次吻合成功；及時(shí)果斷處理血管危象，由于血管細(xì)小，在低溫下暴露、缺氧刺激易引起血管痙攣，發(fā)生血運(yùn)障礙，所以術(shù)后常規(guī)保暖，且要保持心情舒暢，避免情緒變化造成血管痙攣。該皮瓣切取趾一側(cè)主干血管，甚至可能破壞跖背動(dòng)脈，在此方面我們盡可能地行短蒂吻合，必要時(shí)可行血管移植，減少對(duì)足部血供的破壞。

[1]張興奎，張桂紅，吳加明，等.應(yīng)用改良趾腓側(cè)皮瓣游離修復(fù)拇指指腹缺損12例[J].中華顯微外科雜志，2011，34(3)：225-226.

[2]糜菁熠，芮永軍，壽奎水，等.改良趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)拇手指指腹缺損[J].中華手外科雜志，2006，22(1)：32-33.

[3]謝慶平，曾林如，申豐，等.第一趾蹼?yún)^(qū)游離皮瓣修復(fù)虎口及指腹缺損的療效[J].中華手外科雜志，2005，21(4)：203-204.

[4]尚修超，潘俊博，張乃臣，等.游離第二足趾脛側(cè)皮瓣再造指腹[J].中華手外科雜志，2014，30(6)：414-415.

[5]鐘少開，王海文，江新民，等.應(yīng)用梭形趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29(3)：278-281.

[6]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[7]蘭登哲，孫書海，李永霞，等.指腹缺損修復(fù)方法的研究進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29(4)：433-435.

[8]何博，童致虹，梁海東，等.趾腓側(cè)皮瓣解剖與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志，2014，28(3)：320-323.