呼吸訓練治療腦癱患兒構音障礙的療效觀察

劉起山,劉牡鳳，陳小芳,張新斐

腦癱患兒約50%伴有構音和言語障礙[1-3]，進而對學習、社交能力和生活質量造成影響。目前，針對腦癱患兒構音障礙國內多采用構音訓練、小組訓練、口部運動訓練、呼吸訓練等[4]。雖呼吸訓練作為常用手段之一，但多為簡單的氣息訓練，如：吹羽毛、氣球、笛子、哨子等[5]；且由于不同的治療師在臨床經驗或治療手法規范等方面的差異，使得該手法在療效上存在一定的差異。本研究在以往呼吸訓練的基礎上，結合腦癱患兒構音障礙的發音特點，細分呼吸訓練內容，設計針對性強的呼吸訓練方案，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入對象為2015年11月～2017年3月于本康復訓練中心治療的72例腦癱伴有構音障礙患兒。納入標準：符合2015年中國腦性癱瘓康復指南制定的小兒腦癱診斷標準[6]，采用中康版構音障礙評定法評定[7]。排除標準：伴有癲癇、口吃、聽力功能缺失、唇腭裂、舌系帶過短等其他障礙的患兒；韋氏智力量表智商水平<70分；不能獨坐。剔除標準：因個人原因不能完成全程觀察的患兒。將患兒根據隨機數表隨機分為2組各36例。①對照組：男20例，女16例；年齡(5.3±1.5)歲；平均智商為(83.3±4.78)分。②觀察組：男19例，女17例；年齡(4.9±1.8)歲；平均智商(81.5±4.20)分。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均進行常規康復：口部運動療法[8]：口部感知覺刺激，利用擦刷、振動等手段改善口顏部及口腔內部本體感覺；建立口部運動感正常模式：促進構音器官協調運動，改善肌肉力量及靈活性，10min/次，1次/d；發音訓練，單音訓練，練習患兒發目標音時構音器官的協調運動，針對存在構音不清的發音進行構音糾正訓練；二詞句、多詞句訓練：練習不同的音節在句子轉換時的應用，10min/次，1次/d；韻律訓練，針對音量急劇變化、粗糙音、費力音、失重音等問題利用聲控玩具等進行音調、音量、節律的訓練，10min/次，1次/d。觀察組在進行常規康復的同時采用呼吸訓練療法。①基本條件：由治療師采取一對一的方式，在隔音理想、寬敞的環境下進行。訓練的時間及周期為為30min/次，5次/周，治療周期共3個月。治療過程中，要求患兒在矯正椅上保持良好坐姿，以便有效抑制異常姿勢反射。內容包括呼吸放松操、呼吸控制及言語過程中的呼吸支持。②呼吸放松訓練：設計頸肩部放松操：頸部放松運動、雙肩聳立運動、雙肩交替運動等,改善呼吸肌群及輔助呼吸肌群間的平衡，促進呼吸系統整體功能的提高，1組/次，3次/d。③呼吸控制訓練：生理呼吸到言語呼吸的過渡，通過吸氣與呼氣發聲的有機結合訓練和擬聲訓練，改善發聲時氣息保持和響度的均勻，5min/次，1次/d；深呼吸及吸氣控制：通過口鼻分離訓練、呼氣末按壓腹部等方法延長呼氣時間、增加呼吸量，10min/次，1次/d。④言語呼吸訓練：靈活調節呼吸氣流量和其流速率，形成良好的言語呼吸控制能力。包括呼吸保持、梯度增加句子長度、最大吸氣后持續發聲等訓練, 15min/次，1次/d。

1.3 評定標準 ①由同一設盲治療師于治療前后對2組患者進行構音清晰度有效率評定和音位習得率檢查。②音位習得率檢查：根據漢語拼音聲母表和韻母表[9],參照言語清晰度表[10]，選取36對音位對進行比對，以檢查聲母、韻母及聲調音位習得率：在23個聲母中選取發音部位相同、發音方式不同的最小音位進行兩兩比對，共選取23對，每對發音均正確計1分，共23分，最終得分/23×100%為聲母音位習得率；韻母音位對比分為三元音、雙元音與單元音2對，前鼻韻母與后鼻韻母3對，前后元音、高低元音、圓唇音與非圓唇音間的對比3對，鼻韻母與無鼻韻母2對，共10對，總分10分，最終得分/10×100%為韻母音位習得率；聲調音位對比：一聲聲調與其他三個聲調間的對比共3對，總分3分，最終得分/3×100%為聲調音位習得率；言語清晰度：音位習得總分/36×100%為言語清晰度。以上測試均測試3次，記錄最大音位對比個數。用以評估聲母、韻母、聲調音位間習得能力的變化。③構音清晰度有效率評定方法及療效判定：采用中康研制的漢語版構音障礙檢查法中50詞語語音清晰度進行評估并通過統計構音異常糾正情況以進行療效評定[7]。正常化：構音異常的現象全部矯正；顯效：構音異常矯正為50%以上，言語清晰度改善較顯著；有效：構音異常矯正不足50%，言語清晰度輕度改善；無效：構音異常的現象未得到改善[8]。

2 結果

治療3個月后，觀察組患兒聲母、韻母、聲調音位習得率及言語清晰度均較治療前明顯提高(均P<0.05)，對照組患兒聲母、韻母音位習得率及言語清晰度均較治療前明顯提高(均P<0.05)，但聲調音位習得率與治療前比較差異不具有統計學意義；且治療后觀察組患兒聲母音位習得率、聲調音位習得率及言語清晰度明顯優于對照組(均P<0.05)。見表1。

組別時間音位習得率聲母韻母聲調言語清晰度觀察組治療前38．41±24．6755．83±22．8555．56±15．9414．46±6．98 (n=36)治療后74．64±19．54ab88．33±14．24a100．00±0．10ab26．08±5．02ab 對照組治療前37．32±22．6649．17±25．0055．56±15．9413．55±6．72 (n=36)治療后44．57±22．85a84．17±14．02a58．33±14．6418．72±5．75a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

治療后，2組臨床療效比較，觀察組總有效率顯著優于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表22組治療后臨床療效比較 例

與對照組比較，aP<0.01

3 討論

研究表明，腦癱患兒由于異常姿勢和運動存在，可導致胸背、頸腹等參與呼吸的肌群緊張，從而降低肺的活動、使肺無法充分擴展；脊柱側彎、胸廓變形等現象又會引起肺通氣及換氣障礙[11]。而呼吸是言語產生的基礎，在言語產生的過程中，需有一定的氣體來保持平穩呼氣，并用少量氣流來沖擊聲帶引起振動，并使呼氣壓保持在適當水平，以促進聲音的產生。這種呼吸調節需要吸氣肌群與呼氣肌群間拮抗與協同。因此，針對痙攣型腦癱發音不自然中斷及音量急劇變化、肌張力低下型腦癱不適宜的停頓、不隨意運動型腦癱發音強弱急劇變化等現象，應強調呼吸肌群間協調運動。本研究強調激發呼吸肌群進行有效運動，促使參與呼吸運動及姿勢控制的肌群之間達到協調與平衡；注重治療前的呼吸放松訓練及生理呼吸訓練：將胸式呼吸轉變為腹式呼吸；強調言語呼吸的重要性，并將治療內容詳分為呼吸保持、梯度增加句子長度、最大吸氣后持續發聲等訓練。治療中發現，觀察組患兒呼吸節律、韻律、聲響、速度、最大數數能力改善明顯，且結果顯示，聲調音位改善明顯。構音清晰度受下頜協調運動及穩定性[12]、口腔輪替速度[13]、舌靈活性[14]、唇形轉換能力[15]、呼吸功能等方面的影響[11]。在聲母音位發音中，構音異?；純嚎赡艹霈F唇、舌、下頜三者聯動異常[10]：如下頜處于開口位而未出現上下位移可導致舌根音g替代舌尖音d、下頜處于開口位而舌跟未上抬可造成發舌跟音g時構音缺失。針對此類現象，應注重口部運動練習，改善發音時構音器官的感知覺和位置覺、強化協調運動。而對比相同舌位及相同下頜位但發音方式不同的輔音，如雙唇音b和p，分別為不送氣塞音和送氣塞音，z和c分別為不送氣塞擦音和送氣塞擦音，送氣音構音異常受構音器官的穩定性及呼吸支持、氣流控制的影響，針對此類現象，應進行呼吸訓練以改善氣息控制，進而改善發音。結果表明，經過呼吸訓練后，觀察組聲母音位中送氣音p/t/k/q/x/z/s/c歪曲、省略、替代現象得到明顯改善。而韻母主要受下頜轉換運動能力、唇形轉換能力、舌控制能力的影響[16]，呼吸功能影響不明顯。結果顯示，韻母音位對比中，2組療效對比差異無統計學意義。

本研究結果顯示，患兒最長發音持續時間延長，言語清晰度及發音能力得到改善、句子長度及流暢性增加、錯誤的構音得到矯正或降低。因此，呼吸訓練改善腦癱患兒構音障礙效果良好。此外，由于納入對象年齡范圍為4～7歲，其他年齡組腦癱患兒構音障礙中呼吸訓練應用效果有待進一步探討。

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