不同體位上肢作業治療對腦梗死偏癱患者功能活動的影響

宋振華， 隨燕芳，林夏妃， 王良，汪良，甘春苗，張黎，張婷

腦梗死是腦血管疾病的最常見類型，占全部腦血管疾病的70%。腦梗死患者多伴有不同程度的肢體癱瘓，其中，大約有30%～36%的患者不能再次使用癱瘓側上肢完成日常生活活動[1-2]，由于上肢動作精細，其功能恢復的難度明顯大于下肢[3]。且偏癱后不容易獲得代償[4]，嚴重影響其日常生活自理能力和生活質量。作業療法(occupational therapy，OT)作為現代康復的一個重要組成部分，大量而持續的作業治療是腦梗死患者上肢活動,日常生活活動能力、參與社會活動能力等綜合康復的良好干預措施[5]。目前偏癱上肢作業訓練常采用坐位姿勢訓練為主,突出強調上肢與手功能的康復治療，而忽視了軀干及下肢肌群參與上肢活動的重要性，沒有考慮到站立體位下的上肢作業訓練蘊含了軀體穩定性和載重正常化機制，對上肢活動起到了強化作用[6]。目前坐位、站立兩種不同體位的作業療法對腦梗死患者運動功能和生活質量的影響是否不同目前尚鮮見報道。本研究旨在分析不同體位下的作業療法對腦梗死患者運動功能和生活質量的影響，以期尋求一種更積極的上肢作業治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月31日在海口市人民醫院康復醫學科、神經內科住院的60例腦梗死偏癱患者。納入標準：初次發病；年齡45～75歲；經頭顱CT或MRI確診為腦梗死，疾病診斷均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議制定的診斷標準[7]；病程在1年以內；無嚴重認知、語言障礙，能遵循簡單的指令；排除其他合并肌張力障礙的疾病，關節無明顯攣縮；能夠在有或無輔助裝置下，睜眼狀態下維持靜態站立至少持續30min，偏癱上肢臨床處于BrunntromII～III期；知情同意。排除標準：其他引起肢體功能障礙的情況，如既往有脊髓損傷、截肢、嚴重的下肢關節疾病或骨關節炎者，有共濟失調癥狀的患者；合并重大疾病者，如心、肺、腎等重要臟器功能減退等：有較嚴重失語或認知障礙，不能理解治療師指令者。60例患者按隨機數字表法將其隨機分為2組，每組30例。①坐位訓練組：男19例，女11例；平均年齡(64.8±6.0)歲；平均病程(55.0±12.3)d；Brunntrom分期II期14例，III期16例；左側梗死14例，右側16例。②站位訓練組：男21例，女9例；平均年齡(67.5±7.0)歲；平均病程(50.0±11.7)d；Brunntrom分期II期13例，III期17例；左側梗死12例，右側18例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規康復治療，包括床上良姿位擺放、電動起立床訓練、被動關節活動訓練、Bobath訓練、翻身、轉移、床邊坐位平衡練習、站立平衡訓練、步行訓練、物理因子治療、運動再學習等。2組在均常規康復治療基礎上給予作業治療，患者在治療師的幫助下，實行作業療法治療師“一對一”治療予以選擇性作業治療，進行上肢運動功能訓練，包括上肢控制能力訓練，關節活動訓練，基本動作訓練及精細動作訓練。不同的是，坐位訓練組是在坐位下進行上肢作業功能訓練，而站位訓練組是在站立位下進行上肢功能訓練，站位訓練組OT訓練桌高度可調，能讓患者平穩方便的進行桌面操作，訓練時間為0.5h/d，5次/周，共4周。方法：①肩胛胸部關節運動誘發訓練；②肩關節、肘關節、腕關節及各指關節不同角度活動度維持訓練；③體位變化適應訓練；④健手帶患手：前屈上舉、越過中線觸摸健側耳朵、后伸內收觸摸后背訓練；⑤上肢功能活動訓練，具體活動為：用患手抓握玻璃球或橡皮圈；讓患者將手放在頭頂、枕部和嘴處，或做梳頭動作；磨砂板、滾筒、木釘作業訓練；橡皮泥作業；折紙作業；套圓錐套筒、揀積木、擰毛巾、開瓶蓋訓練等[8]。

1.3 評定標準 治療前及治療2周、4周后給予以下評定。①采用簡式Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer assessment,FMA)上肢運動功能：滿分66分，得分越高，代表患者的運動功能越好；②Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)：將平衡功能從易到難分為14項，每一項分為5級，0、1、2、3、4。最高得分4分，最低為0分，重積分最高為56分，最低為0分，分數越高平衡功能越好；③ADL能力：采用改良Barthel指數(modify Barthel Index, MBI)評定患者的ADL能力，滿分100分，得分越高，代表患者的ADL能力越好。所有評定均由同一位醫生采用盲法完成。

2 結果

治療2周、4周后，坐位訓練組FMA評分與治療前比較差異無統計學意義，站位訓練組FMA評分較治療前明顯增加(均P<0.05)；2個時間點站位訓練組評分均高于坐位訓練組(均P<0.05)。治療2周、4周后，2組患者BBS評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，2個時間點站位訓練組BBS評分均高于坐位訓練組(均P<0.05)。治療2周后坐位治療組MBI評分與治療前比較差異無統計學意義，治療4周后，坐位治療組MBI較治療前明顯提高(P<0.05)；治療2周、4周后，站位治療組患者MBI均較治療前明顯提高(均P<0.05)；治療2周、4周后，站位訓練組MBI評分均明顯高于坐位訓練組(均P<0.05)。見表1。

與治療前比較，aP<0.05；與坐位治療組比較，bP<0.05

3 討論

據流行病學調查，我國每年新發腦卒中病例超過150萬例，其中缺血性腦血管病占70%左右，為此每年的醫療費用支出近200億[9]。因此合適的治療方法既可以有效地治療疾病，也可以減少衛生資源的支出。腦卒中在發病初期有69%～80%的患者有上肢功能障礙，發病3個月后也仍有37%的患者在上肢精細動作控制方面的障礙，偏癱側上肢和手功能恢復較下肢相對滯后，這可能與腦損害的部位和上肢功能相對精細、復雜有關[10]。腦卒中患者上肢功能的恢復直接影響到其日常基本生活的自理能力和其潛在能力的開發[11-13]。在上肢功能的康復治療中，作業療法作為一種輔助治療方法已得到臨床的認可，有大量研究報道了作業療法的有效性[14-20]。作業治療在腦卒中的康復過程中，有著不可替代的作用，包含作業治療在內的康復臨床小組治療決定了腦卒中患者的預后[19]。因此，是否對腦卒中后上肢運動障礙的患者及時采用正確有效的康復治療措施，其預后也將明顯的不同。

目前國內大多數上肢作業治療在坐位下進行上肢控制能力訓練，關節活動訓練，基本動作訓練及精細動作訓練，而沒有將患者視為一個整體，重視身體其各方面能力的改善與恢復及相互影響。研究認為，各個形式的主動肌肉的運動，需要全身其他肌肉同時做出配合該運動所必須的穩定和平衡的協同活動。這些說法暗示上肢做阻力運動時，會誘發軀干與下肢的固定穩定。以往的研究者們發現[21]，軀干運動在上肢移動的過程中起著重要的作用，其會影響手運動的速率和路徑。研究表明[22-23]，上肢在進行推拉活動時，下肢的肌電活動表現要優先于上肢的肌電活動，說明上肢活動需要全身的協調，軀干和下肢的運動功能在上肢移動的過程中起著重要的作用。因此，軀干和下肢的穩定性在上肢的活動過程中發揮著重要作用。坐位下的作業治療將訓練重點放在了上肢功能的訓練上，從而忽略了軀干及雙下肢對上肢功能的影響。Waller等[24]對9例腦卒中恢復期患者進行了站立狀態下的上肢抓握及取物訓練，發現經過站立狀態下的作業治療，患者的穩定極限范圍明顯擴大，重心轉移速度和方向控制能力也有了明顯提高，患者的姿勢控制得到了明顯的改善。Roerdink等[25]發現不同狀態下完成的運動任務對姿勢控制的影響是不同的；這也提示我們，站立時的作業治療能將手功能訓練與姿勢控制訓練有效地結合起來，從而更加有利于腦梗死偏癱患者運動功能恢復和生活質量改善。

本研究中結果這表明站立位作業療法更容易促進患者運動功能恢復以及生活質量改善，這可能是由于站位下作業療法在改善上肢功能的同時也增加了軀干及下肢的穩定性，而軀干及下肢功能改善后會進一步促進上肢功能的提高。提示我們，當病人病情好轉能站立訓練時，應盡量選擇更為積極的、能調動全身活動的作業治療模式。本研究中坐位訓練組治療2周、治療4周后FMA評分變化不明顯，這可能是由于本研究選擇的樣本為偏癱上肢臨床處于Brunntrom分期II～III期的患者，患者上肢功能差，導致治療效果不明顯；也可能是由于本實驗中樣本量數量少或者治療時間短導致了治療前、后差異不明顯。

本研究結果顯示，坐位與站位二種體位上肢作業治療均可促進腦梗死偏癱患者運動功能恢復及生活質量改善，但站位作業療法更有利于腦梗死偏癱患者功能恢復及生活質量改善，但本研究選取的病例數較少，且以上肢Brunntrom分期II～III期為主，沒有考慮到偏癱上肢各分期及恢復后期、后遺癥期的訓練效果，仍有待于大樣本、各分期的研究證實。

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