綜合康復措施聯合ɑ-硫辛酸治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察

周偉宏，馮金法，楊娜娜，趙敏，張乃國，張健

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)為腦卒中后常見并發癥之一，臨床發生率為12.5%～70.0%[1]，若無有效治療，將嚴重影響患者日常生活，本研究采用綜合康復措施聯合ɑ-硫辛酸治療腦卒中后肩手綜合征，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2017年10月在蘇州市立醫院康復科住院的60例腦卒中患者，入選標準：均符合《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[2]；均符合SHS的診斷標準[3]；無認知功能障礙者。排除標準：合并其他嚴重器質性疾病者；既往有肩部外傷史或其他肩部問題引起的類似癥候群；有認知功能障礙及其他精神障礙者。隨機將患者分為觀察組和對照組各30例，2組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.2 方法 2組患者均給予常規綜合康復訓練治療，包括心理干預，良肢位擺放，空氣壓力波，主動及被動運動訓練，冷熱水交替浸泡，康復教育。觀察組增加ɑ-硫辛酸治療。2組患者治療療程均為4周。具體方法如下：①心理干預：積極向患者及家屬講解SHS發生機制，增強患者康復信心，促其積極配合康復訓練；對于患者在康復訓練過程中取得的微小進步均須給予肯定和贊揚；同時應加強與患者家屬間溝通，減少家屬悲觀情緒，促其與醫護人員積極配合，共同協助患者進行康復訓練[4]。②良肢位擺放：患者臥床時，囑患者取健側臥位，偏癱側肩關節屈曲90°，肘關節伸展，手握軟布卷，保持腕關節屈曲；當處于平臥位及患側臥位時，亦使偏癱側肘關節伸展，腕關節背屈，此3種體位每2小時輪換一次，翻身時盡量避免牽拉患肢[5]。③空氣壓力波治療：采用龍之杰空氣壓力波治療儀對患側肢體進行由遠端向近端節律性充氣按壓，充氣壓力為10～20kPa，每次20min，每日1次，每周5次。④主動及被動運動訓練：在不引起患肢疼痛前提下進行患側肩、前臂、腕被動運動，同時鼓勵患者主動運動，如采用Bobath握手方法，用健手帶動患手進行肩胛骨活動，同時協助患者進行患肢抓握運動訓練，包括擰毛巾、抓握木棒、握球等，每次治療30min，每日1次，每周5次。⑤冷熱水交替浸泡：將患手浸泡于40℃的溫水中2～3min，然后再浸泡于10℃的冷水中2～3min，熱水冷水反復交替浸泡，交替間隔時間為30～60s，以熱水開始冷水結束，每日2次，每周5次[6]。⑥ɑ-硫辛酸治療：使用奧力寶(ɑ-硫辛酸)60mg加入生理鹽水250ml中緩慢靜滴(60滴/min)，1h左右滴完，每天1次，靜滴過程中需避光，連續靜脈滴注4周。

表1 2組患者一般資料比較

1.3 評定標準 ①疼痛評定：采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[7]，0分為無，10分為最大程度疼痛。②手部腫脹測量：把水灌滿2L量筒，手泡進去至水面沒及腕橫紋處，排掉水的體積即為手的體積，健手和患手的體積差即為患手腫脹值，重復測量3次，取其平均值[8]。③運動功能評定：采用上肢簡化Fugl-meyer運動功能評分(Fugl-meyer assessment，FMA)，評定分數<50分為嚴重運動障礙；50～84分為明顯運動障礙；85～95分為中度運動障礙；96～99分為輕度運動障礙，100分為功能正常[9]。④日常生活活動能力(ADL)：采用改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)評分，0～100分，分值越高，生活自理能力越強。⑤臨床療效[10]：痊愈：水腫、疼痛消失，關節活動度無受限，手部小肌肉無萎縮；VAS評定為0。顯效：水腫、疼痛緩解，關節活動度輕度受限，手部肌肉萎縮不明顯；VAS初次分減去最后評分> 4分。有效：疼痛、水腫稍好轉，關節活動受限明顯，手部肌肉輕度萎縮；VAS初次評分減去最后評分> 2分。無效：疼痛、水腫未消失甚至加重，關節活動嚴重受限，肌肉萎縮逐漸加重。VAS初次評分減去最后評分< 2分。

2 結果

治療后，2組FMA、MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2組VAS評分及腫脹程度均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

觀察組患者SHS治療顯效率和有效率顯著高于對照組(均P<0.05)。見表4。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別nVAS(分)治療前治療后腫脹程度(mm3)治療前治療后觀察組307．2±1．92．3±1．3ab26．4±5．88．6±2．5ab 對照組306．9±2．14．5±1．4a25．7±5．515．4±3．2a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表42組臨床療效比較 例

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

SHS又稱反射性交感神經營養不良(relex sympathetic dystrnphy，RSD)，于1994年被國際疼痛研究會歸納為復雜性區域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)。CRPS是繼發于肢體損傷的一種慢性神經病理性疼痛綜合征，其發病機制復雜，臨床治療較為困難。SHS發病早期臨床表現主要為疼痛和水腫，早期常規康復治療對其有一定療效[11-12]，包括心理干預，良肢位擺放，氣壓治療，冷熱交替法、運動訓練等。心理干預能夠能緩解緊張和焦慮情緒，增強患者康復信心，患者更易于接受現實，積極配合康復訓練。良肢位擺放有助于降低肌張力和預防肩關節半脫位，緩解腕關節及指關節屈曲對神經、血管系統的壓迫作用，預防血液瘀滯，減輕水腫。氣壓治療及冷熱水交替浸泡治療能夠促進血管收縮和擴張，改善局部神經營養供給，改善交感神經興奮性。通過肢體運動訓練可以增加關節活動度，預防關節粘連，提高肌肉、韌帶彈性及力量，增強患者“肩-手泵”效能。本研究結果顯示，綜合康復措施治療腦卒中后SHS可有效改善患者的疼痛及水腫癥狀，提高患肢運動功能。因此，通過多種康復療法協同作用，對腦卒中后SHS有一定療效，但療效仍有待提高[13]。

CRPS的病因目前尚不明確，發病機制較復雜，早期相關研究顯示炎性介質在CPRS患者疼痛的形成和維持中起著重要的作用。CRPS患者早期主要表現為炎癥反應，Eyler等[14]研究發現CRPS患者血漿中炎性細胞因子白細胞介素2(Interleukin，IL-2)和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)水平均顯著升高，而抗炎性因子IL-10和IL-4水平則顯著降低。有研究也證實CRPS患者腦脊液中IL-6、一氧化氮(NO)代謝產物、神經遞質-興奮性氨基酸谷氨酸等炎癥因子也顯著升高[15]。而近年來一系列相關研究發現，氧化應激反應在CRPS的發病機制中也發揮著一定作用[16-22]。ɑ-硫辛酸作為一種強效抗氧化劑，兼具脂溶性與水溶性的特性，能夠到達全身各個部位，被稱為“萬能抗氧化劑”，因其不但有較強的清除自由基和活性氧的能力，還能增加神經營養血管的血流量，改善神經傳導速度，保護血管內皮功能等作用，被廣泛應用于糖尿病神經病變性疾病中[24]。本研究結果顯示，ɑ-硫辛酸聯合綜合康復措施能有效改善SHS患者疼痛、水腫等癥狀，顯著提高患者上肢運動功能及患者日常生活能力，且各指標顯著優于對照組。觀察組顯效率及有效率均顯著高于對照組。

本研究的局限性為樣本量僅為小范圍的統計數據，同時缺乏長期隨訪觀察比較，需要進一步研究改善。

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