貴州地區經耳內鏡下鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎的療效分析

洪曉林 阮冠鑫 梁友情 陳盈 熊欣璐 黃凱

【摘 要】目的：探討貴州地區經耳內鏡下鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎的特點。方法：分析我科2014年9月-2016年9月期間30（42耳）例兒童分泌性中耳炎患兒，行耳內鏡下鼓膜置管術，統計資料，療效分析。結果：鼓膜置管痊愈23例，5例好轉，總有效率93.3%，復發2例；結論：鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎療效確切，具有很高安全性和高有效率。

【關鍵詞】分泌性中耳炎；鼓膜置管

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

分泌性中耳炎是以中耳積液、聽力下降為主要特征的常見病，近年來有較高發病率，其是導致小兒聾重要因素之一。我科對2014年9月-2016年9月收治30例（42耳）兒童分泌性中耳炎進行診治，現分析并總結其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 基本資料 分析自 2014年 9 月至 2016 年 9 月期間，我科收治的 30例（42）耳兒童分泌性中耳炎患者臨床資料。患者年齡分布 4～12 歲；平均8.2歲，病程3-15個月。術前均有不同程度的聽力下降、耳悶脹感，上課注意力不集中，看電視聲音調大等。部分患者有打鼾、張口呼吸、流涕。耳鏡檢查鼓膜內陷，色澤淺粉或暗紅，部分患者有鼓膜向外隆凸或可見液平面和（或）氣泡。行鼓氣耳鏡下鼓膜活動度消失； 其中患者12例鼻內鏡檢查發現腺樣體肥大，聲導抗測試呈 B 或C 型曲線； 純音聽力測試輕度傳導性聾10例，中-重度傳導性聾20例，氣骨導差距為20-35dB，；聲導抗檢查，鼓室壓圖均為“B”型25例，5例“C”型圖，鐙骨肌反射均未引出。患者經系統抗生素、糖皮質激素、黏液促排劑等治療，療效不佳或反復發作。

1.2 手術方法。全麻生效后，仰臥墊肩，消毒鋪敷，在耳內鏡下用鼓膜切開刀切開鼓膜前下象限弧形切開鼓膜，吸引頭吸出分泌物，予糜蛋白酶+地塞米松沖洗鼓室，顯微鉗置入患耳啞鈴型1.0mm硅膠通氣管，查通暢在位；合并腺樣體肥大患者12例同時行鼻內鏡腺樣體電動吸切術，術后應用抗生素3天，加用粘液促排劑桉檸蒎腸溶軟膠囊、糠酸莫米松噴鼻。術后第一月每周隨訪，每月復查一次，半年后取出鼓膜置管，隨診時了解中耳積液及通氣管位置，以便及時調整藥物；

1.3 療效評定標準

治愈：患者自覺癥狀消失，對聲刺激明顯增強，取管后無積液及鼓膜良性愈合，純音測聽達25dBHL以內，鼓室壓圖“A”型，鐙骨肌反射存在；好轉：耳悶脹感減輕，鼓膜取管后稍渾濁，有良好活動度，聲導抗“C”型或As型，聽力有提高，部分存在鐙骨肌反射；無效：鼓膜在自行脫管后愈合，各項指標及臨床癥狀無變化。

2 結果

患者均完成手術，無鼓膜穿孔、中耳肉芽等常見并發癥產生。隨訪半年： 2例鼓膜置管2月后脫落，重新局麻下置入，半年至一年根據復診情況取出鼓膜置管，痊愈23例，有效5例，復發2例，總有效率：93.3%；

3 討論

分泌性中耳炎是引起小兒聽力下降原因之一，治療延誤可發生中耳粘連，硬化或膽脂瘤病變。小兒表達能力差，易漏診，除常規耳悶、聽力下降為主訴的小兒行行耳內鏡外，對打鼾、張口呼吸、鼻阻為首發的患兒也應該行耳內鏡，以提高診斷率。目前分泌性中耳炎的病因尚未完全明確，但咽鼓管功能及解剖異常為其發生的主要原因之一。往往小兒患者常常合并腺樣體肥大，其造成機械性壓迫，易誘發。其中本組鼓膜置管患兒同時行腺樣體切除有17例，術后打鼾、鼻阻癥狀明顯緩解；此外兒童鼻竇炎與分泌性中耳炎關系密切。患兒后鼻孔膿性分泌物可引起咽鼓管水腫、堵塞。炎性分泌物中的細菌上行至咽鼓管，加之中耳負壓造成持續吸引，是產生積液的原因之一。

本實驗中治愈28例，說明鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎為一種安全高效的手術方式；貴州地區欠發達，許多患兒家屬對患兒早期分泌性中耳炎未引起足夠重視，錯過了早期治療的時機，往往嚴重后才來就診，單純行藥物保守治療已不能治愈，癥狀易反復，往往預防比治療更重要；并且貴州地處高原地區，海拔較平原高，氣壓偏高，常年濕潤，患兒易抵抗力下降，易感冒引起咽鼓管功能不良，這可能是兒童分泌性中耳炎發病的發病環境條件之一。

2013年美國鼓膜置管術臨床指南及2016年美國分泌性中耳炎臨床指南推薦鼓膜置管術為治療分泌性中耳炎首選。該術式能在第一年明顯降低兒童中耳積液復發率和積液時間，但留置管時間跨度大，3月至1年不等[1]，針對留置鼓膜導管時間目前尚無統一規定，無相關文獻報道，有些家長怕影響患兒日常生活如洗澡等要求盡早拔除；醫生的對個體的經驗也是導管留置時間的原因之一，本實驗中，半年至一年根據復診情況取出鼓膜置管，取得了良好療效，28例鼓膜置管順利取出（有些自行愈合），未產生耳溢液、化膿性中耳炎。肉芽、鼓膜穿孔等并發癥；其中包括2例鼓膜置管2月后脫落，重新局麻下置入。復發2例主要可能原因為患者腺樣體肥大合并兒童鼻竇炎，病程長，病情重，置管后咽鼓管功能不能有效恢復、感染所致。本實驗在置管前行鼓室藥物（糜蛋白酶+地塞米松）注射為引流創造了條件，加快病變組織進展，對殘留粘連的分泌物進行稀釋，減輕了局部的水腫；術后常規給予抗生素、局部糖皮質激素、粘液促排劑等藥物支持治療，對鼓室黏液纖毛傳輸系統起到了明顯的促進作用。

本研究不足在于缺乏大量術后定期隨訪的聽力學數據，因此不能客觀評判術后聽力恢復情況。綜上，鼓膜置管治療小兒分泌性中耳炎具有很高的安全性和有效率，值得臨床推廣。

參考文獻：

萬雪梅，楊軍.兒童分泌性中耳炎鼓膜置管術后留置時間與復發的臨床研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2017，31（7）：500-503

孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：116

中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組.兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（12）：884-885.